Điều trị bằng thuốc rối loạn lưỡng cực

Theo William Coryell, MD, University of Iowa Carver College of Medicine
Đánh giá về mặt y tế Thg8 2021 | đã sửa đổi Thg9 2022

Lựa chọn và Sử dụng Thuốc

Lựa chọn điều trị rối loạn lưỡng cực có thể là khó khăn bởi vì tất cả các thuốc có tác dụng phụ đáng kể, tương tác thuốc là phổ biến và không có thuốc nào có hiệu quả toàn diện. Sự lựa chọn nên dựa trên những gì đã có hiệu quả và được dung nạp tốt ở một bệnh nhân nhất định. Nếu chưa từng được điều trị trước đó (hoặc không biết), sự lựa chọn dựa trên tiền sử bệnh của bệnh nhân (đối với các tác dụng không mong muốn của thuốc chỉnh khí sắc cụ thể) và mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng.

(Xem thêm Rối loạn lưỡng cực.)

Đối với hưng cảm nặng có loạn thần, trong đó sự an toàn và quản lý bệnh nhân là ưu tiên, kiểm soát hành vi nguy hiểm thường cần một thuốc an thần kinh an dịu thế hệ 2, đôi khi ban đầu được bổ sung thêm một benzodiazepin như lorazepam hoặc clonazepam từ 2 đến 4 mg tiêm bắp hoặc đường uống 3 lần một ngày.

Đối với giai đoạn cấp tính ít nghiêm trọng hơn, ở những bệnh nhân không có chống chỉ định (ví dụ, các rối loạn về thận), lithium là một lựa chọn tốt cho cả chứng hưng cảm và trầm cảm. Do hiệu quả thuốc xuất hiện chậm (4 đến 10 ngày), bệnh nhân có triệu chứng đáng kể cũng có thể dùng thuốc chống động kinh hoặc thuốc an thần kinh thế hệ 2.

Đối với bệnh nhân trầm cảm, lamotrigin có thể là một lựa chọn tốt trong số các thuốc chống động kinh.

Cho trầm cảm lưỡng cực, các bằng chứng tốt nhất cho thấy sử dụng quetiapin, cariprazine hoặc lurasidon đơn thuần hoặc sự kết hợp của fluoxetin và olanzapin.

Khi đã đạt được sự thuyên giảm, điều trị dự phòng bằng thuốc ổn định tâm trạng được chỉ định cho tất cả bệnh nhân lưỡng cực I (lưỡng cực I được xác định bằng sự hiện diện của ít nhất một giai đoạn hưng cảm toàn diện). Nếu các đợt tái phát trong khi điều trị duy trì, bác sĩ lâm sàng nên xác định mức độ tuân thủ, và nếu có, việc không thủ đó đi trước hay sau sự tái phát giai đoạn bệnh. Các lý do của sự thiếu tuân thủ nên được tìm để xác định có cần thiết thay đổi thuốc chỉnh khí sắc hay thay đổi liều lượng sẽ làm cho việc điều trị được chấp nhận hơn.

  Lithium

Có tới hai phần ba bệnh nhân rối loạn lưỡng cực không biến chứng đáp ứng với lithium, làm giảm việc thay đổi khí sắc lưỡng cực nhưng không ảnh hưởng đến khí sắc bình thường. Bệnh nhân có tiền sử gia đình bị rối loạn lưỡng cực điển hình có nhiều khả năng đáp ứng với lithium hơn.

Cho dù lithium hay thuốc chỉnh khí sắc khác đang được sử dụng, có thể có những thay đổi đáng kể ở bệnh nhân có trạng thái hỗn hợp, các dạng rối loạn lưỡng cực nhanh (thường được định nghĩa là ≥ 4 giai đoạn/năm), lo âu đồng diễn, lạm dụng chất gây nghiện, hoặc rối loạn thần kinh.

Lithium carbonat được bắt đầu ở liều 300 mg đường uống 2 lần hoặc 3 lần/ngày và được chuẩn độ, dựa trên nồng độ ổn định thuốc trong máu và độ dung nạp, khoảng từ 0,8 đến 1,2 mEq/L (0,8 đến 1,2 mmol/L). Nồng độ nên được rút lại sau 5 ngày với liều ổn định và 12 giờ sau liều cuối cùng. Nồng độ thuốc mục tiêu để duy trì thấp hơn, khoảng 0,6 đến 0,7 mEq/L (0,6 đến 0,7 mmol/L). Nồng độ duy trì cao hơn có tác dụng bảo vệ chống lại các giai đoạn hưng cảm (nhưng không trầm cảm) nhưng có nhiều tác dụng phụ hơn. Với thanh thiếu niên, nhóm tuổi có chức năng cầu thận tốt, cần liều cao hơn; những bệnh nhân lớn tuổi cần liều lượng thấp hơn.

Lithium có thể gây yên dịu và suy giảm nhận thức trực tiếp hoặc gián tiếp (gây ra chứng suy giáp) và thường làm trầm trọng thêm mụn trứng cá và bệnh vẩy nến. Các tác dụng phụ cấp tính, nhẹ thường gặp nhất là run rẩy, mệt mỏi, buồn nôn, tiêu chảy, đái nhiều, khát nhiều và tăng cân (một phần do uống đồ uống nhiều calo). Những tác dụng này thường thoáng qua và thường đáp ứng với việc giảm liều một chút, chia liều (ví dụ, 3 lần/ngày), hoặc sử dụng các dạng giải phóng chậm. Khi đã xác định được liều dùng, nên cho toàn bộ liều lượng sau bữa ăn tối. Liều dùng một lần mỗi ngày này có thể cải thiện sự tuân thủ và có thể làm giảm độc tính trên thận. Một thuốc chẹn beta (ví dụ, atenolol 25 đến 50 mg đường uống một lần/ngày) có thể kiểm soát được sự run rẩy trầm trọng; tuy nhiên, một số chất chẹn beta (ví dụ, propranolol) có thể làm trầm cảm nặng hơn.

Ngộ độc lithium cấp được biểu hiện ban đầu bởi việc run toàn thân, tăng phản xạ gân sâu, đau đầu kéo dài, nôn ói, và lú lẫn và có thể tiến triển trở nên lờ đờ, co giật và loạn nhịp. Ngộ độc có nhiều khả năng xảy ra trong các hoàn cảnh sau:

•     Bệnh nhân lớn tuổi
•     Bệnh nhân có giảm độ thanh thải creatinin
•     Những người bị mất natri (ví dụ, do sốt, nôn ói, tiêu chảy, hoặc sử dụng thuốc lợi tiểu)

Thuốc lợi tiểu thiazide, thuốc ức chế men chuyển (ACE), và thuốc chống viêm không steroid (NSAID) ngoài aspirin có thể góp phần làm tăng chứng rối loạn nhịp tim. Nồng độ lithium máu nên được đo mỗi 6 tháng và bất cứ khi nào liều lượng được thay đổi.

Tác dụng phụ lâu dài của lithium bao gồm :

•     Cường giáp, đặc biệt là khi có tiền sử gia đình có cường giáp
•     Tổn thương thận liên quan tới ống thận xa cái mà xuất hiện sau ≥ 15 năm điều trị bằng lithium

Do đó, nên kiểm tra mức độ TSH khi bắt đầu điều trị bằng lithium và thường niên những năm sau đó nếu có tiền sử gia đình có rối loạn chức năng tuyến giáp, hoặc kiểm tra lại mỗi năm cho tất cả các bệnh nhân khác. Nồng độ cũng nên được đo bất cứ khi nào các triệu chứng gợi ý rối loạn chức năng tuyến giáp (kể cả khi hưng cảm tái phát) vì suy giáp có thể làm mất tác dụng của thuốc ổn định tâm trạng. Urê máu và creatinine nên được đo lúc trước sử dụng, 2 hoặc 3 lần trong vòng 6 tháng đầu, và sau đó một hoặc hai lần một năm. Liều tích lũy là một yếu tố nguy cơ gây tổn thương thận, do đó nên sử dụng liều tối thiểu để dự phòng hiệu quả.

  Tài liệu tham khảo về lithium

1.     Presne C, Fakhouri F, Noël LH, et al: Lithium-induced nephropathy: Rate of progression and prognostic factors. Kidney Int 64 (2):585-592, 2003. doi: 10.1046/j.1523-1755.2003.00096.x
2.     Pawar AS, Kattah AG: Lithium-induced nephropathy. N Engl J Med 378 (11):1042, 2018. doi: 10.1056/NEJMicm1709438
3.     McKnight RF, Adida M, Stockton S, et al: Lithium toxicity profile: A systematic review and meta-analysis. Lancet 379 (9817):721-728, 2012. doi: 10.1016/S0140-6736(11)61516-X

  Thuốc chống co giật

Thuốc chống động kinh hoạt động như thuốc chỉnh khí sắc, đặc biệt là valproat và carbamazepin, thường được dùng cho chứng hưng cảm cấp tính và trạng thái hỗn hợp (chứng hưng cảm và trầm cảm). Lamotrigin có hiệu quả đối với khí sắc chu kỳ nhanh và trầm cảm. Cơ chế tác động chính xác cho thuốc chống động kinh trong rối loạn lưỡng cực chưa được biết rõ ràng nhưng có thể liên quan đến cơ chế axit gamma-aminobutyric và cuối cùng hệ thống tín hiệu G-protein. Ưu điểm chính của chúng so với lithium bao gồm phổ điều trị rộng hơn và không gây tình trạng ngộ độc thận.

Đối với valproat, liều nạp từ 20 đến 30 mg/kg được sử dụng, sau đó 250 đến 500 mg đường uống 3 lần một ngày (có thể dùng dạng phóng thích chậm); nồng độ đích trong máu là từ 50 đến 125 mcg/mL (347 và 867 micromol/L). Cách tiếp cận này không gây ra nhiều tác dụng phụ hơn so với chuẩn độ dần dần. Tác dụng ngoại ý bao gồm buồn nôn, đau đầu, yên dịu, chóng mặt, và tăng cân; các tác dụng nghiêm trọng hiếm gặp bao gồm độc gan và viêm tụy.

Carbamazepin không nên dùng liều cao ngay từ đầu; cần bắt đầu ở liều 200 mg đường uống 2 lần/ngày và tăng dần theo liều tăng 200 mg/ngày ở mức mục tiêu từ 4 đến 12 mcg/mL (17 và 51 micromol/L; tối đa, 800 mg 2 lần/ngày). Tác dụng không mong muốn bao gồm buồn nôn, chóng mặt, yên dịu, và mất thăng bằng. Tác dụng rất nghiêm trọng bao gồm thiếu máu do giảm sinh tủy và mất bạch cầu hạt.

Lamotrigin được bắt đầu ở liều 25 mg đường uống một lần/ngày trong 2 tuần, sau đó 50 mg một lần/ngày trong 2 tuần, sau đó 100 mg/ngày trong 1 tuần, và sau đó có thể tăng 50 mg mỗi tuần khi cần đến 200 mg một lần/ngày. Liều dùng thấp hơn ở bệnh nhân dùng valproat và cao hơn ở những bệnh nhân dùng carbamazepin. Lamotrigin có thể gây nổi ban và cũng có khi gây đe dọa tính mạng như Hội chứng Stevens-Johnson, đặc biệt nếu liều lượng tăng lên nhanh hơn mức khuyến cáo. Trong khi dùng lamotrigin, bệnh nhân nên được khuyến khích phản hồi các phát ban, ban sẩn, sốt, sưng nề tuyến, loét miệng, mắt, sưng môi hoặc lưỡi.

  Thuốc chống loạn thần

Hưng cảm cấp có loạn thần đang dần được quản lý ngày càng nhiều bởi Thuốc chống loạn thần thế hệ 2, như là

•     Aripiprazol (10 đến 30 mg đường uống 1 lần/ngày)
•     Cariprazine (1,5 đến 3,0 mg một lần/ngày)
•     Lurasidone (20 to 120 mg 1 lần/ngày)
•     Olanzapin (thường là 5 đến 10 mg đường uống 2 lần/ngày)
•     Quetiapin (200 đến 400 mg đường uống 2 lần/ngày)
•     Risperidon (thường là 2 đến 3 mg đường uống 2 lần/ngày)
•     Ziprasidon (40 đến 80 mg đường uống 2 lần/ngày)

Ngoài ra, bằng chứng cho thấy những thuốc này có thể làm tăng tác dụng của thuốc chỉnh khí sắc sau giai đoạn cấp tính.

Mặc dù bất kỳ loại thuốc nào trong số những thuốc này có thể có các tác dụng phụ ngoại tháp và gây ra chứng bồn chồn bất an, nguy cơ đó ít hơn với các thuốc an thần như quetiapin và olanzapin. Các tác dụng không mong muốn ít xuất hiện ngay bao gồm tăng cân đáng kể và sự phát triển của hội chứng chuyển hóa (bao gồm tăng cân, mỡ bụng quá mức, kháng insulin mà rối loạn mỡ máu); nguy cơ có thể thấp hơn với thuốc chống loạn thần thế hệ thứ 2 ít yên dịu nhất, ziprasidon và aripiprazol.

Đối với những bệnh nhân loạn thần tăng hoạt động nghiêm trọng cùng với tình trạng thiếu dinh dưỡng (ăn, uống), một thuốc an thần kinh tiêm bắp cộng với chăm sóc nâng đỡ được bổ sung lithium hoặc thuốc chống động kinh có thể có hiệu quả.

  Thuốc chống trầm cảm

Cụ thể thuốc chống trầm cảm (ví dụ như thuốc ức chế tái hấp thu serotonin [SSRI]) đôi khi được thêm vào cho trầm cảm nặng, nhưng hiệu quả của chúng còn gây tranh cãi; Chúng thường không được khuyến cáo là đơn trị liệu cho các giai đoạn trầm cảm, mặc dù có bằng chứng hơn là một SSRI (cụ thể là sertraline) có thể an toàn và hiệu quả như đơn trị liệu cho trầm cảm II cực (1). Một loạt các nghiên cứu nhỏ đã chỉ ra rằng tranylcypromine có thể hiệu quả hơn các loại thuốc chống trầm cảm khác trong điều trị trầm cảm lưỡng cực.

Tài liệu tham khảo về thuốc chống trầm cảm

1.     Gitlin MJ: Antidepressants in bipolar depression: An enduring controversy. Int J Bipolar Disord 6:25, 2018. doi: 10.1186/s40345-018-0133-9
2.     Heijnen WT, De Fruit J, Wiersma AI, et al: Efficacy of tranylcypromine in bipolar depression: A systematic review. J Clin Psychopharmacol 35: 700-705, 2015. doi: 10.1097/JCP.0000000000000409

  Thận trọng khi mang thai

Lithium sử dụng trong thời kỳ mang thai có liên quan đến tăng nguy cơ dị dạng tim mạch (đặc biệt là dị tật Ebstein). Tuy nhiên, nguy cơ tuyệt đối của dị dạng này là khá thấp. Dùng lithium trong thời kì mang thai dường như làm tăng nguy cơ tương đối bất thường bẩm sinh khoảng 2 lần, tương tự với tăng gấp 2 đến 3 lần nguy cơ dị tật bẩm sinh liên quan đến việc sử dụng carbamazepin hoặc lamotrigin và thấp hơn đáng kể so với nguy cơ liên quan đến việc sử dụng valproat.

Với valproat, nguy cơ dị tật ống thần kinh và các dị dạng bẩm sinh khác xuất hiện gấp 2 đến 7 lần so với các thuốc chống động kinh thông thường khác. Valproat làm tăng nguy cơ dị tật ống thần kinh, khiếm khuyết tim bẩm sinh, bất thường bộ phận sinh dục, bất thường hệ cơ xương, và sứt môi hoặc hở hàm ếch. Ngoài ra, mức tư duy (ví dụ, điểm IQ) ở trẻ em của phụ nữ dùng valproat trong thai kỳ mang thai bị giảm hơn so với những thuốc chống co giật khác; nguy cơ có liên quan đến liều. Valproat cũng làm tăng nguy cơ rối loạn tăng động/giảm chú ý và rối loạn tự kỷ .

Các nghiên cứu mở rộng việc sử dụng thuốc chống loạn thần thế hệ thứ nhất và thuốc chống trầm cảm ba vòng trong thời kỳ mang thai sớm đã không tiết lộ những nguyên nhân gây lo ngại. Có bằng chứng cho thấy thuốc chống loạn thần thế hệ thứ 2 cũng an toàn ngoại trừ risperidone. Điều tương tự cũng giống với thuốc thuốc ức chế chọn lọc trên serotonin (SSRI), ngoại trừ paroxetin. Dữ liệu về các nguy cơ của thuốc chống loạn thần thế hệ II đến thai nhi vẫn còn chưa rõ ràng, mặc dù các thuốc này đang được sử dụng rộng rãi cho tất cả các giai đoạn rối loạn lưỡng cực.

Sử dụng thuốc (đặc biệt là lithium và SSRI) trước khi sinh có thể có ảnh hưởng sau sinh đối với trẻ sơ sinh.

Quyết định điều trị thường phức tạp do thực tế là khi mang thai ngoài ý muốn, tác động gây quái thai có thể đã xảy ra vào thời điểm những bác sĩ nhận ra được vấn đề này. Cần cân nhắc tham vấn với bác sĩ tâm thần chuyên sâu về liên quan đến sinh đẻ. Trong mọi trường hợp, thảo luận về những rủi ro và lợi ích của việc điều trị với bệnh nhân là rất quan trọng.

  Tham khảo thận trọng khi mang thai

1.     Tomson T, Battino D, Perucca E: Valproic acid after five decades of use in epilepsy: Time to reconsider the indications of a time-honoured drug. Lancet Neurol 15 (2): 210-218, 2016. doi: 10.1016/S1474-4422(15)00314-2
2.     Huybrechts KF, Hernandez-Diaz S, Patorno E, et al: Antipsychotic use in pregnancy and the risk for congenital malformations. JAMA Psychiatry 73(9):938-946, 2016. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2016.1520

   Nguồn msdmanuals.com

Mọi thông tin trên website chỉ có tính chất tham khảo, không thay thế cho việc chẩn đoán hoặc điều trị y khoa. Vui lòng không tự ý áp dụng nếu không có sự đồng ý của bác sĩ điều trị.