Theo Christopher J. Brady, MD, Wilmer Eye Institute, Retina Division, Johns Hopkins University School of Medicine
Đánh giá về mặt y tế Thg5 2021
Mất thị lực thường được coi là cấp tính nếu nó tiến triển trong vòng vài phút đến vài ngày. Mất thị lực có thể ảnh hưởng đến một hoặc cả hai mắt và tất cả hoặc một phần của thị trường. Bệnh nhân có khuyết thị trường nhỏ (ví dụ, gây ra bởi bong võng mạc nhỏ) có thể mô tả triệu chứng của họ là nhìn mờ.
Sinh lý bệnh của mất thị lực cấp tính
Mất thị lực cấp tính có 3 nguyên nhân chung:
- Đục môi trường quang học (ví dụ giác mạc, dịch kính)
- Các bất thường võng mạc
- Những bất thường ảnh hưởng đến thần kinh thị giác hoặc đường dẫn truyền thị giác
Căn nguyên của mất thị lực cấp tính
Nguyên nhân phổ biến nhất gây mất thị lực cấp tính là:
- Tắc mạch võng mạc (động mạch trung tâm võng mạc, tĩnh mạch trung tâm võng mạc)
- Thiếu máu đầu thị thần kinh (thường ở bệnh nhân viêm động mạch thái dương)
- Xuất huyết dịch kính (gây ra bởi bệnh võng mạc đái tháo đường hay chấn thương)
- Chấn thương
Bên cạnh đó, mất nhận thức thị lực đột ngột (mù giả) có thể biểu hiện rất đột ngột. Ví dụ, một bệnh nhân có giảm thị lực kéo dài ở một mắt (có thể do đục thủy tinh thể) đột nhiên phát hiện giảm thị lực ở mắt bị ảnh hưởng khi che mắt không bị ảnh hưởng.
Có hoặc không có đau mắt giúp phân loại mất thị lực (xem bảng Các nguyên nhân của mất thị lực đột ngột).
Hầu hết các nguyên nhân gây mất thị lực có thể chỉ ảnh hưởng tới một phần của mắt và gây khuyết thị trường (ví dụ, tắc mạch nhánh của động mạch hoặc tĩnh mạch võng mạc, bong võng mạc).
Những nguyên nhân ít gây ra mất thị lực cấp tính bao gồm:
- Viêm màng bồ đào trước (bệnh thường gặp, nhưng thường gây đau đủ nhiều để khiến bệnh nhân phải đi khám trước khi thị lực bị mất)
- Hoại tử võng mạc ác tính
- Một số loại thuốc (ví dụ, methanol, salicylat, alkaloid ergot, quinine)
Đánh giá mất thị lực cấp tính
Tiền sử
- Bệnh sử của bệnh hiện tại nên mô tả tính chất của mất thị lực về thời gian khởi phát, kéo dài, tiến triển và vị trí (một hay hai mắt và liệu có liên quan đến toàn bộ thị trường hay chỉ một phần khu trú). Các triệu chứng thị giác quan trọng bao gồm ruồi bay, chớp sáng, thấy quầng màu, rối loạn sắc giác, và nhìn thấy vẩn đục hình răng cưa hoặc men rạn. Bệnh nhân nên được hỏi về đau mắt, đau liên tục hay chỉ xuất hiện khi di động nhãn cầu.
- Đánh giá toàn trạng nên tìm các triệu chứng ngoài nhãn cầu của các nguyên nhân có thể, bao gồm cứng hàm hoặc lưỡi, đau đầu thái dương, đau gốc cơ, và cứng vùng da thái dương (viêm động mạch tế bào khổng lồ); và đau đầu (đau nửa đầu có biểu hiện ở mắt).
- Bệnh sử trước đây nên tìm kiếm các yếu tố nguy cơ được biết đến với bệnh mắt (như sử dụng kính tiếp xúc, cận thị nặng, phẫu thuật mắt gần đây hoặc chấn thương), các yếu tố nguy cơ bệnh mạch máu (ví dụ, đái tháo đường, tăng huyết áp), và rối loạn huyết học (ví dụ, thiếu máu hồng cầu hình liềm hay các bệnh như bệnh đại phân tử globulin hoặc đa u tủy xương có thể gây ra hội chứng tăng độ nhớt máu).
- Tiền sử gia đình nên lưu ý ai bị đau đầu migraine.
Khám thực thể
- Các dấu hiệu sinh tồn, bao gồm nhiệt độ, cần được đo.
- Nếu chưa chắc chắn về chẩn đoán thiếu máu não thoáng qua, cần khám thần kinh hoàn chỉnh. Sờ động mạch thái dương đánh giá tình trạng mạch đập, mức độ nhạy cảm hoặc mức độ khu trú của tổ chức phần mềm xung quanh. Tuy nhiên, chủ yếu tập trung vào khám mắt.
Khám mắt gồm:
- Đánh giá thị lực.
- Che từng mắt đánh giá thị trường chu biên.
- Thị trường trung tâm được đánh giá bởi lưới Amsler.
- Phản xạ đồng tử trực tiếp và liên ứng được đánh giá bởi test đảo đèn.
- Đánh giá vận nhãn.
- Kiểm tra sắc giác bằng đĩa màu.
- Mí mắt, củng mạc, và kết mạc được khám bằng sinh hiển vi nếu có thể.
- Giác mạc được kiểm tra với bằng nhuộm fluorescein.
- Tiền phòng được thăm khám để phát hiện tyndall ở những bệnh nhân có cương tụ kết mạc và đau mắt.
- Đục thủy tinh thể được đánh giá bằng máy soi đáy mắt trực tiếp, sinh hiển vi hoặc cả hai.
- Đo nhãn áp.
- Soi đáy mắt được thực hiện tốt nhất sau khi đã nhỏ giãn bằng một giọt giao cảm (ví dụ, 2,5% phenylephrine), cycloplegic (ví dụ, 1% cyclopentolate hoặc 1% tropicamide), hoặc cả hai; đồng tử giãn gần như hoàn toàn sau khoảng 20 phút. Kiểm tra toàn bộ đáy mắt, bao gồm võng mạc, hoàng điểm, mạch máu, đĩa thị và bờ của nó.
- Nếu phản xạ đồng tử bình thường và nghi ngờ bệnh nhân vờ mất thị lực thì cần kiểm tra rung giật giãn cầu quang động. Nếu không có trống quang, gương có thể được giữ gần mắt bệnh nhân và di chuyển từ từ. Nếu bệnh nhân có thể nhìn thấy, mắt thường theo dõi chuyển động của gương (được coi là tương đương với rung giật nhãn cầu quang động).
Các dấu hiệu cảnh báo
- Mất thị lực cấp tính là một cấp cứu; hầu hết các nguyên nhân đều nghiêm trọng.
Giải thích các dấu hiệu
Chẩn đoán mất thị lực cấp tính có thể bắt đầu một cách có hệ thống. Các hình thái cụ thể của khuyết thị trường giúp gợi ý nguyên nhân. Các triệu chứng lâm sàng khác cũng giúp gợi ý nguyên nhân gây mất thị lực cấp tính:
- Đồng tử kém hồng trong khi soi đáy mắt gợi ý đục môi trường quang học (do loét giác mạc, xuất huyết dịch kính hoặc viêm mủ nội nhãn nặng).
- Các bệnh lý võng mạc đủ trầm trọng để gây mất thị lực cấp tính có thể phát hiện trong quá trình soi đáy mắt, đặc biệt nếu đồng tử giãn. Bong võng mạc có thể cho thấy nếp gấp võng mạc; tắc tĩnh mạch võng mạc có thể cho thấy xuất huyết võng mạc đáng kể; và tắc động mạch võng mạc có thể cho thấy võng mạc nhạt màu với hoàng điểm anh đào.
- Tổn thương phản xạ đồng tử hướng tâm (mất phản xạ trực tiếp nhưng còn phản xạ liên ứng) trong khi không có các triệu chứng khác (trừ khi đôi lúc phát hiện được bất thường đĩa thị) gợi ý bệnh lý của thị thần kinh hoặc võng mạc (tức là đường dẫn truyền thị giác trước giao thoa).
Ngoài ra, các dữ kiện sau đây có thể hỗ trợ:
- Các triệu chứng một mắt cho thấy tổn thương trước giao thoa.
- Các khuyết thị trường đồng danh cho thấy tổn thương sau giao thoa.
- Đau mắt liên tục cho thấy tổn thương giác mạc (loét hoặc trợt), viêm màng bồ đào trước hoặc tăng nhãn áp, trong khi đau mắt khi di động nhãn cầu gợi ý viêm dây thần kinh thị giác.
- Đau đầu thái dương cho thấy viêm động mạch tế bào khổng lồ hoặc đau nửa đầu.
Xét nghiệm
Tốc độ lắng tế bào máu, CRP và số lượng tiểu cầu được chỉ định cho tất cả các bệnh nhân có các triệu chứng (ví dụ: đau đầu thái dương, cứng hàm, đau gốc cơ, co cứng) hoặc các dấu hiệu (ví dụ: tăng nhạy cảm hoặc cứng vùng da quanh động mạch thái dương, võng mạc nhạt màu, phù gai) gợi ý thiếu máu thị thần kinh hoặc thiếu máu võng mạc để loại trừ viêm động mạch tế bào khổng lồ.
Các kiểm tra khác được liệt kê trong bảng Một số nguyên nhân gây Mất Thị lực Cấp tính. Các kiểm tra đặc biệt cần thiết gồm:
- Siêu âm được thực hiện để đánh giá võng mạc nếu không quan sát được võng mạc trên soi đáy mắt gián tiếp khi đồng tử giãn.
- MRI não và hốc mắt tăng cường Gadolinium được thực hiện cho những bệnh nhân bị đau mắt do cử động hoặc khiếm khuyết đồng tử hướng tâm, đặc biệt với sưng dây thần kinh thị giác khi soi đáy mắt, để chẩn đoán đa xơ cứng.
Điều trị mất thị lực cấp tính
Các chứng rối loạn đã xác định nguyên nhân sẽ được điều trị. Nên bắt đầu điều trị ngay lập tức nếu nguyên nhân đó có thể điều trị được. Trong nhiều trường hợp (ví dụ bệnh lý mạch máu), điều trị sẽ không giải quyết được mắt bị ảnh hưởng nhưng có thể làm giảm nguy của các đợt bệnh tương tự ở mắt còn lại hoặc biến chứng của cùng đợt bệnh đó (ví dụ đột quỵ do nhồi máu).
Những điểm chính
- Chẩn đoán và điều trị nên tiến hành càng nhanh càng tốt.
- Mất thị giác một mắt cấp tính với tổn thương phản xạ đồng tử hướng tâm cho thấy tổn thương của mắt hoặc thần kinh thị giác trước giao thoa.
- Tổn thương thị thần kinh, đặc biệt là thiếu máu được cân nhắc ở những bệnh nhân mất thị lực một mắt đột ngột hoặc có tổn thương phản xạ đồng tử hướng tâm không kèm theo đau mắt và ở những trường hợp có hoặc không có bệnh lý thị thần kinh trên soi đáy mắt nhưng có các bất thường khác trên khám lâm sàng.
- Loét giác mạc, glôcôm góc đóng cấp tính, viêm mủ nội nhãn, hoặc viêm màng bồ đào trước nặng cần được loại trừ ở những bệnh nhân bị mất thị lực một mắt cấp tính, đau mắt, và cương tụ kết mạc.
Nguồn msdmanuals.com
Mọi thông tin trên website chỉ có tính chất tham khảo, không thay thế cho việc chẩn đoán hoặc điều trị y khoa. Vui lòng không tự ý áp dụng, nếu không có sự đồng ý của bác sĩ điều trị.
