Song thị (Nhìn Một Ra Hai)

Theo Christopher J. Brady, MD, Wilmer Eye Institute, Retina Division, Johns Hopkins University School of Medicine
Đánh giá về mặt y tế Thg5 2021

Song thị là nhìn thấy 2 hình của cùng 1 vật. Song thị có thể xảy ra khi nhìn bằng một hoặc cả hai mắt. Song thị một mắt hiện hữu khi chỉ mở một mắt. Song thị hai mắt biến mất khi một mắt nhắm lại.

  Căn nguyên của song thị

Song thị một mắt có thể xảy ra khi bất thường gây biến dạng đường truyền ánh sáng qua mắt tới võng mạc. Có thể có > 2 hình ảnh. Một hình ảnh trong số đó có chất lượng bình thường (ví dụ: độ sáng, độ tương phản, độ trong suốt); phần còn lại có chất lượng kém hơn. Nguyên nhân phổ biến nhất của song thị một mắt:

•     Đục thủy tinh thể
•     Các vấn đề về hình dạng giác mạc, chẳng hạn như giác mạc chóp hoặc bất thường bề mặt
•     Tật khúc xạ không được điều chỉnh, thường là loạn thị

Các nguyên nhân khác bao gồm sẹo giác mạc và lệch thấu kính. Các tình trạng này cũng có thể là giả bệnh.

Song thị hai mắt cho thấy sự liên kết không đồng bộ của mắt. Chỉ có 2 hình ảnh, và chúng có chất lượng như nhau. Có nhiều nguyên nhân có thể gây song thị hai mắt . Phổ biến nhất là:

•     Liệt dây thần kinh (3, 4, hoặc 6)
•     Nhược cơ
•     Thâm nhiễm tổ chức hốc mắt (ví dụ, bệnh nhãn giáp, giả u hốc mắt)

Liệt dây thần kinh sọ (3, 4, hoặc 6). Những dây thần kinh bị liệt này có thể bị đơn độc và vô căn hoặc hậu quả của các rối loạn khác nhau liên quan đến các nhân vận động của các dây này. Biểu hiện đau tùy thuộc vào từng loại bệnh lý. Các nguyên nhân khác liên quan đến sự can thiệp cơ học lên vận nhãn (thường gây đau) hoặc rối loạn tổng quát của sự truyền dẫn thần kinh cơ (thường không gây đau).

Đánh giá song thị

  Tiền sử

• Bệnh sử của bệnh hiện tại nên xác định xem liệu song thị liên quan đến một hoặc cả hai mắt, từng lúc hoặc liên tục, và liệu các hình ảnh được tách theo chiều dọc, chiều ngang, hoặc cả hai. Cần ghi nhận bất cứ cảm giác đau kèm theo nào, bất kể có hay không liên quan tới vận nhãn.
• Đánh giá toàn trạng nên tìm kiếm các triệu chứng của liệt thần kinh sọ khác, chẳng hạn như các bất thường về thị giác (thần kinh 2); tê trán và má (thần kinh 5); liệt mặt (thần kinh 7); chóng mặt, mất thính giác, hoặc bất thường thăng bằng (thần kinh 8); và nuốt hoặc nói khó khăn (dây thần kinh sọ 9 và 12). Các triệu chứng thần kinh khác, chẳng hạn như yếu và bất thường cảm giác, nên được tìm kiếm, lưu ý xem các triệu chứng xuất hiện từng lúc hay liên tục. Các triệu chứng không liên quan đến thần kinh của các nguyên nhân cũng cần được phát hiện. Gồm buồn nôn, nôn ói, và tiêu chảy (ngộ độc); đánh trống ngực, nhạy cảm với nhiệt độ, và sụt cân (bệnh Graves); và bàng quang không tự chủ (chứng xơ cứng rải rác).
• Bệnh sử trước đây nên khai thác các bệnh cũ như tăng huyết áp, đái tháo đường, hoặc cả hai; xơ vữa động mạch, đặc biệt là bệnh mạch não; và lạm dụng rượu.

  Khám thực thể

• Bắt đầu bằng đánh giá các dấu hiệu sinh tồn như sốt và các dấu hiệu nhiễm độc (ví dụ như lâng lâng, nhầm lẫn).
• Khám mắt bắt đầu bằng cách ghi nhận vị trí ban đầu của nhãn cầu, tiếp theo là đánh giá thị lực (có chỉnh kính) ở mỗi mắt và cả hai mắt, giúp xác định song thị một mắt hay hai mắt. Khám mắt cần lưu ý biểu hiện lồi của một hoặc cả hai mắt, mi mắt, bất thường đồng tử, và mất phối hợp chuyển động hai mắt và rung giật nhãn cầu khi khám vận nhãn. Cần soi đáy mắt, đặc biệt lưu ý bất kỳ bất thường nào của thủy tinh thể (ví dụ, đục, lệch) và võng mạc (ví dụ, bong).
• Vận nhãn được kiểm tra bằng cách cho bệnh nhân giữ đầu ổn định và dõi theo ngón tay của người khám ở các hướng nhìn sang phải, trái, lên, xuống và quy tụ (nhìn vào mũi của bệnh nhân). Tuy nhiên, liệt vận nhãn nhẹ có thể khó bộc lộ trên khám lâm sàng.
• Nếu song thị xuất hiện ở một hướng vận nhãn, có thể xác định bắt bất thường bằng cách khám lại nhiều lần với kính đỏ. Hình ảnh càng ở phía chu biên thì nằm ở mắt bị liệt; nghĩa là, nếu hình ảnh chu biên nhiều hơn có màu đỏ tức là kính màu đỏ đang che mắt bị liệt vận nhãn. Nếu không có kính đỏ, mắt bị liệt đôi lúc có thể được xác định bằng cách yêu cầu bệnh nhân che từng mắt. Mắt bị liệt là mắt khi che lại sẽ đỡ nhìn thấy hình ảnh ở chu biên.
• Test che mắt và không che mắt cũng có thể được sử dụng để xác định xem có lệch hay lác không khi mắt mở (tiềm ẩn/không rõ ràng). Cả hai xét nghiệm đều được thực hiện trên cả hai mắt. Đối với bài kiểm tra che mắt, bệnh nhân được yêu cầu cố định trên một vật thể với cả hai mắt mở, và một mắt được che lại. Mắt còn lại được quan sát thấy trong một chuyển động trộn lại, điều này cho thấy nó đã bị sai lệch, cho thấy một biểu hiện lệch hoặc lác. Test che mắt - không che được tiến hành tương tự, ngoại trừ mắt đang được che phủ trong vài giây và sau đó tháo nắp. Cùng một mắt được quan sát cho một chuyển động phối hợp, cho thấy một sự lệch hướng tiềm ẩn hoặc lác. Bệnh nhân cũng có thể nhìn thấy vật "nhảy" với chuyển động kết hợp trong cả hai lần thử.
• Các dây thần kinh khác được kiểm tra, và phần còn lại của khám thần kinh gồm vận cơ, cảm giác, phản xạ, chức năng tiểu não, và quan sát dáng đi.
• Các khám nghiệm không liên quan đến thần kinh nhãn khoa gồm việc nghe mạch ở cổ và khám phù niêm trước xương chày (bệnh Graves).

  Các dấu hiệu cảnh báo

Những phát hiện sau đây cần được quan tâm đặc biệt:

•     Tổn thương nhiều hơn một dây thần kinh sọ
•     Liên quan của đồng tử ở bất kỳ cấp độ nào
•     Bất cứ các triệu chứng thần kinh nào ngoài song thị
•     Đau
•     Lồi mắt

  Giải thích các dấu hiệu

Các triệu chứng đôi khi gợi ý dây thần kinh sọ bị tổn thương.

•     Dây 3: Sụp mi, lác ngoài xuống dưới, đôi lúc có giãn đồng tử
•     Dây 4: Song thị đứng khi nhìn xuống (bệnh nhân nghiêng đầu để nhìn rõ hơn)
•     Thứ 6: Lác trong, song thị nặng lên khi nhìn ra ngoài (bệnh nhân nghiêng đầu để nhìn rõ hơn)

Các triệu chứng khác giúp gợi ý một nguyên nhân .

Nhìn đôi thoáng qua gợi ý một tình trạng bệnh lý thần kinh kéo dài, gây mệt mỏi như nhược cơ hoặc bệnh đa xơ cứng hoặc lác ẩn. Bệnh nhân lác ẩn không có các biểu hiện thần kinh.

Liệt liên nhân (INO) là hậu quả từ tổn thương thân não ở đường dọc giữa (MLF). INO biểu hiện song thị khi liếc ngang, yếu động tác đưa mắt vào trong của bên bị ảnh hưởng (thường không thể đưa được mắt qua đường giữa) và rung giật nhãn cầu của mắt đối bên. Tuy nhiên, chức năng hội tụ của bên mắt bị ảnh hưởng được bảo tồn (động tác này không đòi hỏi một MLF nguyên vẹn).

Đau gợi ý một tổn thương chèn ép hoặc rối loạn viêm.

  Xét nghiệm

• Bệnh nhân bị song thị một mắt được chuyển tới bác sĩ mắt để chẩn đoán bệnh lý mắt; không cần thực hiện các khám nghiệm trước đó.
• Với song thị hai mắt, bệnh nhân có liệt dây thần kinh sọ một bên có phản xạ đồng tử bình thường và không có triệu chứng khác có thể được theo dõi và không cần làm xét nghiệm trong một vài tuần. Nhiều trường hợp tự phục hồi. Đánh giá nhãn khoa được khuyến nghị để theo dõi bệnh nhân và giúp xác định rõ hơn sự thiếu hụt, đặc biệt là đối với liệt dây thần kinh thứ ba, vì nó cũng có thể tiến triển liên quan đến đồng tử.
• Hầu hết các bệnh nhân khác đều cần phải có MRI để chẩn đoán các bệnh hốc mắt, sọ não hoặc bệnh của hệ thần kinh trung ương. CT có thể được thay thế nếu nghi ngờ dị vật nội nhãn kim loại hoặc có chống chỉ định MRI hoặc không có sẵn MRI. Việc chẩn đoán hình ảnh nên được thực hiện ngay lập tức nếu phát hiện cho thấy nhiễm trùng, chứng phình động mạch hoặc đột quỵ cấp tính.
• Bệnh nhân có biểu hiện bệnh Graves nên có xét nghiệm tuyến giáp (huyết thanh thyroxine [T4] và mức hormone kích thích tuyến giáp [TSH]. Xét nghiệm chẩn đoán nhược cơ và xơ cứng rải rác nên được cân nhắc kỹ lưỡng trên những bệnh nhân song thị thoáng qua.

  Điều trị song thị

• Điều trị là kiểm soát các bệnh nền.

  Những điểm chính  

•     Liệt dây 3 đơn độc miễn trừ đồng tử không kèm các triệu chứng khác có thể phục hồi tự nhiên.
•     Chẩn đoán hình ảnh là bắt buộc với những bệnh nhân có triệu chứng báo động.

   Nguồn msdmanuals.com

Mọi thông tin trên website chỉ có tính chất tham khảo, không thay thế cho việc chẩn đoán hoặc điều trị y khoa. Vui lòng không tự ý áp dụng, nếu không có sự đồng ý của bác sĩ điều trị.