Theo Ji Y. Chong, MD, Weill Cornell Medical College
Đánh giá về mặt y tế Thg4 2020
Chảy máu trong não là chảy máu thành ổ từ một mạch máu trong nhu mô não. Nguyên nhân thường là tăng huyết áp. Các triệu chứng điển hình bao gồm thiếu sót thần kinh khu trú, thường khởi phát đột ngột đau đầu, buồn nôn, và suy giảm ý thức. Chẩn đoán bằng CT hoặc MRI. Điều trị bao gồm kiểm soát huyết áp, điều trị hỗ trợ, và, đối với một số bệnh nhân, phẫu thuật lấy khối máu tụ.
Hầu hết chảy máu trong não xảy ra ở các hạch nền, thùy não, tiểu não, hoặc cầu não. Chảy máu trong não cũng có thể xảy ra ở các phần khác của thân não.
Căn nguyên của xuất huyết nội sọ
Chảy máu trong não là kết quả của sự vỡ một động mạch nhỏ bị xơ vữa, chủ yếu là do tăng huyết áp động mạch mạn tính. Chảy máu như vậy thường lớn, một ổ và hậu quả nặng nề. Các yếu tố nguy cơ khác có thể thay đổi được đóng góp thêm vào để gây ra chảy máu não do tăng huyết áp xơ vữa mạch bao gồm hút thuốc lá, béo phì và chế độ ăn nguy cơ cao (ví dụ, giàu chất béo bão hòa, chất béo chuyển dạng và năng lượng). Sử dụng cocaine hoặc đôi khi, các thuốc giống giao cảm khác có thể gây tăng huyết áp nặng thoáng qua dẫn đến chảy máu não.
Ít gặp hơn, chảy máu trong não là do phình động mạch bẩm sinh, dị dạng động tĩnh mạch hoặc dị dạng mạch máu khác, chấn thương, phình động mạch hình nấm, nhồi máu não (nhồi máu chảy máu), khối u não nguyên phát hoặc di căn, quá liều thuốc chống đông, bất thường tế bào máu, tách động mạch trong sọ, bệnh moyamoya, bệnh lý viêm mạch hoặc bệnh lý chảy máu.
Chảy máu thùy não (khối máu tụ ở thùy não, ngoài các hạch nền) thường là kết quả của bệnh lý mạch do lắng đọng amyloid trong các động mạch não (bệnh mạch máu não nhiễm bột), chủ yếu ảnh hưởng đến người cao tuổi. Chảy máu thùy não có thể nhiều ổ và tái phát.
Sinh lý bệnh của xuất huyết nội sọ
Máu từ một ổ chảy máu trong não tích tụ lại thành một khối và có thể xuyên ra xung quanh và ép vào các mô não lân cận, gây ra rối loạn chức năng thần kinh. Các khối máu tụ lớn làm tăng áp lực nội sọ. Áp lực từ khối máu tụ trên lều và phù não kèm theo có thể gây thoát vị não xuyên lều, ép vào thân não và thường gây ra chảy máu thứ phát ở cầu não và trung não.
Nếu khối máu tụ vỡ vào hệ thống não thất (chảy máu não thất), máu có thể gây ra tràn dịch não cấp. Các khối máu tụ ở tiểu não có thể lan rộng gây tắc não thất 4, cũng gây ra tràn dịch não cấp, hoặc máu có thể xuyên vào thân não. Các khối máu tụ ở tiểu não có đường kính > 3 cm có thể gây ra chuyển dịch đường giữa hoặc thoát vị não.
Thoát vị não, chảy máu cầu não hoặc trung não, chảy máu trong não thất, tràn dịch não cấp, hoặc máu lóc tách vào thân não có thể làm suy giảm ý thức, gây hôn mê và tử vong.
Các triệu chứng và dấu hiệu của xuất huyết nội sọ
Triệu chứng của chảy máu trong não điển hình khởi đầu với đau đầu đột ngột, thường là trong khi hoạt động. Tuy nhiên, đau đầu có thể nhẹ hoặc vắng mặt ở người lớn tuổi. Mất ý thức là thường gặp, thường trong vòng vài giây hoặc vài phút. Buồn nôn, nôn, mê sảng, và cơn co giật toàn bộ hoặc cục bộ cũng thường xảy ra.
Thiếu sót thần kinh thường là đột ngột và tiến triển nặng dần. Chảy máu lớn, nếu ở bán cầu, gây liệt nửa người; nếu ở hố sau, gây thiếu sót thần kinh của thân não hoặc tiểu não (ví dụ, hai mắt nhìn lệch về một hướng hoặc liệt vận nhãn, thở ngáy, đồng tử co nhỏ, hôn mê).
Chảy máu não lớn gây tử vong trong vòng vài ngày trong khoảng một nửa số bệnh nhân. Ở những bệnh nhân sống sót, ý thức và các thiếu sót thần kinh hồi phục dần theo các mức độ khác nhau khi khối máu tụ dần được hấp thu. Một số bệnh nhân đáng ngạc nhiên là chỉ có một vài thiếu sót thần kinh nhẹ vì chảy máu ít gây hủy hoại mô não hơn nhồi máu.
Chảy máu nhỏ có thể gây thiếu sót thần kinh khu trú mà không làm suy giảm ý thức và chỉ có đau đầu và buồn nôn tối thiểu hoặc không có. Chảy máu nhỏ có thể biểu hiện giống như đột quỵ thiếu máu não cục bộ.
Chẩn đoán xuất huyết nội sọ
- Chẩn đoán hình ảnh thần kinh
Chẩn đoán chảy máu trong não được gợi ý khi có khởi phát đột ngột đau đầu, thiếu sót thần kinh khu trú và suy giảm ý thức, đặc biệt ở bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ.
Chảy máu trong não phải được phân biệt với :
- Đột quỵ thiếu máu não cục bộ
- Xuất huyết dưới nhện
- Các nguyên nhân khác của thiếu sót thần kinh cấp tính (ví dụ, động kinh, hạ đường máu)
Phải đo nồng độ đường máu ngay tại giường bệnh.
Cần chụp CT hoặc MRI ngay. Hình ảnh thần kinh thường có thể chẩn đoán được. Nếu hình ảnh thần kinh không chỉ ra chảy máu nhưng chảy máu dưới nhện vẫn nghi ngờ trên lâm sàng, thì chọc dịch não tủy là cần thiết. Chụp mạch CT, được thực hiện trong vòng vài giờ sau khới phát chảy máu, có thể có hình ảnh thuốc cản quang thoát mạch vào trong khối máu tụ (dấu hiệu điểm chấm); dấu hiệu này chỉ ra rằng chảy máu đang tiếp tục và gợi ý khối máu tụ sẽ lan rộng và kết cục xấu.
Điều trị xuất huyết nội sọ
- Các biện pháp hỗ trợ
- Kiểm soát các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi
- Đôi khi phẫu thuật lấy khối máu tụ (ví dụ, đối với các khối máu tụ tiểu não > 3 cm)
Điều trị của xuất huyết não bao gồm các biện pháp điều trị hỗ trợ và kiểm soát các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được.
Chống chỉ định thuốc chống đông và chống tiểu cầu. Nếu bệnh nhân đã từng sử dụng thuốc chống đông thì có thể chỉ định huyết tương tươi đông lạnh, phức hợp prothrombin cô đặc, vitamin K hoặc truyền tiểu cầu. Lọc máu có thể loại bỏ khoảng 60% dabigatran.
Theo khuyến cáo của Hiệp Hội Tim Mạch Hoa Kỳ và Hiệp hội Đột quỵ Hoa Kỳ năm 2015, tăng huyết áp có thể được giảm xuống an toàn tới huyết áp tâm thu 140 mmHg nếu huyết áp tâm thu từ 150 mm Hg đến 220 mm Hg và nếu không có chống chỉ định giảm huyết áp cấp cứu (1). Nếu huyết áp tâm thu > 220 mm Hg, tăng huyết áp có thể được điều trị tích cực với truyền tĩnh mạch liên tục; trong những trường hợp như vậy, huyết áp tâm thu phải được theo dõi thường xuyên. Nicardipine đường tĩnh mạch với liều khởi đầu 2,5 mg/h; liều được tăng thêm 2,5 mg/h mỗi 5 phút đến tối đa 15 mg/h khi cần thiết để giảm huyết áp tâm thu 10 đến 15%.
Khối máu tụ bán cầu tiểu não có đường kính > 3 cm có thể gây ra chuyển dịch đường giữa hoặc thoát vị não, do đó phẫu thuật lấy máu tụ thường là phương pháp cứu sống bệnh nhân. Phẫu thuật sớm lấy khối máu tụ lớn ở thùy não cũng có thể cứu sống bệnh nhân, nhưng thường có chảy máu tái phát, đôi khi làm nặng thêm các thiếu sót thần kinh. Phẫu thuật lấy khối máu tụ ở sâu trong não hiếm khi được chỉ định vì tỷ lệ tử vong do phẫu thuật là cao và thiếu sót thần kinh thường nặng.
Thuốc chống co giật thường không được sử dụng để dự phòng; chúng chỉ được sử dụng khi bệnh nhân có cơn động kinh.
Tài liệu tham khảo về điều trị
- Hemphill JC, Greenberg SM, Anderson CS, et al: Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 46:2032–2060, 2015. https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000069.
Những điểm chính
- Với chảy máu trong não, các triệu chứng đột ngột, nặng (như đau đầu đột ngột, mất ý thức, nôn) là thường gặp, nhưng có thể không có đau đầu (đặc biệt ở người cao tuổi) và chảy máu nhỏ có thể biểu hiện giống như đột quỵ thiếu máu não cục bộ.
- Xét nghiệm đường máu tại giường và chụp CT hoặc MRI sọ não ngay.
- Các biện pháp điều trị chính bao gồm đảo ngược tác dụng của thuốc chống đông máu (nếu bệnh nhân có uống trước đó) và giảm huyết áp nếu HA tâm thu > 150mmHg; nếu huyết áp tâm thu > 220 mm Hg, cân nhắc giảm huyết áp tích cực bằng nicardipine truyền tĩnh mạch liên tục.
- Cân nhắc phẫu thuật lấy máu tụ đối với các khối máu tụ lớn ở thùy não và khối máu tụ bán cầu tiểu não có kích thước > 3 cm.
Nguồn msdmanuals.com
Mọi thông tin trên website chỉ có tính chất tham khảo, không thay thế cho việc chẩn đoán hoặc điều trị y khoa. Vui lòng không tự ý áp dụng, nếu không có sự đồng ý của bác sĩ điều trị.
