Theo William Coryell, MD, University of Iowa Carver College of Medicine
Đánh giá về mặt y tế Thg8 2021 | đã sửa đổi Thg12 2022
Một số loại thuốc và thuốc có thể được sử dụng để điều trị trầm cảm:
- Các chất ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRI)
- Thuốc điều hòa serotonin (thuốc chẹn 5-HT2)
- Ức chế tái hấp thu Serotonin-norepinephrine
- Thuốc ức chế tái hấp thu norepinephrin-dopamin
- Thuốc chống trầm cảm dị vòng
- Chất ức chế monoamin oxidase (MAOI)
- Thuốc chống trầm cảm Melatonergic
- Thuốc giống ketamine
Việc lựa chọn thuốc có thể tham khảo theo đáp ứng trước đây với một loại thuốc chống trầm cảm cụ thể. Nếu không, SSRI thường là thuốc ban đầu được lựa chọn. Mặc dù các SSRI khác nhau có hiệu quả tương đương với các trường hợp điển hình, một số tính chất của thuốc làm cho chúng ít nhiều thích hợp hơn đối với một số bệnh nhân (xem bảng Thuốc chống trầm cảm và Rối loạn trầm cảm: Điều trị).
Nguy cơ tự tử của thuốc chống trầm cảm
Bệnh nhân và người thân của họ nên được cảnh báo rằng một vài bệnh nhân có thể có vẻ kích động, chán nản và lo âu trong vòng một tuần sau khi bắt đầu dùng thuốc chống trầm cảm hoặc tăng liều; các triệu chứng xấu đi khi điều trị nên được báo cáo với bác sĩ. Tình trạng này nên được theo dõi chặt chẽ bởi vì một số bệnh nhân, đặc biệt là trẻ nhỏ và thanh thiếu niên, dễ tự sát hơn nếu kích động, trầm cảm và lo âu nặng hơn nếu không bị phát hiện và điều trị nhanh chóng.
Một số phân tích của cơ sở dữ liệu FDA của các thử nghiệm được tài trợ bởi ngành công nghiệp đã dẫn đến một "hộp đen" cảnh báo rằng thuốc chống trầm cảm nói chung có liên quan đến nguy cơ gia tăng nguy cơ xuất hiện ý tưởng tự sát và tự sát ở bệnh nhân ≤ 24 tuổi. Phân tích tiếp theo của FDA và các dữ liệu khác đã nghi ngờ về kết luận này.
Bằng chứng cho thấy nguy cơ tự tử không khác nhau giữa các loại thuốc chống trầm cảm, bao gồm cả SSRI, serotonin-norepinephrine thuốc ức chế tái hấp thu, thuốc chống trầm cảm ba vòng, và MAOI. Bằng chứng là không đủ để xác định về mặt định lượng nguy cơ liên quan đến thuốc chống trầm cảm cụ thể.
Tài liệu tham khảo chung
- Dragioti E, Solmi M, Favaro A, et al: Association of antidepressant use with adverse health outcomes: A systematic umbrella review. JAMA Psychiatry 76 (12):1241-1255, 2019. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2019.2859
Các thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin (SSRI)
Những thuốc này ngăn ngừa tái hấp thu serotonin (5-hydroxytryptamine [5-HT]). SSRI bao gồm citalopram, escitalopram, fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin, sertralin, và vilazodon. Mặc dù các thuốc này có cùng một cơ chế hoạt động, nhưng sự khác biệt về tính chất lâm sàng của chúng đã làm cho việc lựa chọn trở nên quan trọng. Chất ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRI) có biên độ điều trị rộng; chúng tương đối dễ sử dụng, ít cần điều chỉnh liều (ngoại trừ fluvoxamine).
Bằng cách ngăn ngừa tái hấp thu của 5-HT trước synap, SSRI đưa đến làm tăng nhiều hơn 5-HT để kích thích thụ thể 5-HT hậu synap. SSRI có chọn lọc với hệ thống 5-HT nhưng không đặc hiệu cho các thụ thể 5-HT khác nhau. Các thuốc kích thích thụ thể 5-HT1, có tác dụng chống trầm cảm và giải lo âu, nhưng cũng kích thích thụ thể 5-HT2 thường gây lo âu, mất ngủ, rối loạn chức năng tình dục và các thụ thể 5-HT3 thường gây buồn nôn và nhức đầu. Vì vậy, một cách nghịch lý, SSRI có thể làm giảm và gây lo âu.
Một vài bệnh nhân có thể bị kích động, chán nản và lo âu nhiều hơn trong vòng một tuần kể từ khi bắt đầu SSRI hoặc tăng liều.
Rối loạn chức năng tình dục (đặc biệt là khó đạt cực khoái nhưng cũng giảm ham muốn tình dục và rối loạn chức năng cương dương) xảy ra ở một phần ba hoặc nhiều bệnh nhân. Một số SSRI gây tăng cân. Những người khác, đặc biệt là fluoxetin, có thể gây chán ăn trong vài tháng đầu. Các thuốc SSRI có ít tác dụng kháng cholinergic, kháng adrenergic và dẫn truyền tim. Tác dụng gây ngủ thường ít hoặc không tồn tại, nhưng trong những tuần đầu điều trị, một số bệnh nhân có xu hướng buồn ngủ trong ngày. Phân lỏng hoặc tiêu chảy xảy ra ở một số bệnh nhân.
Tương tác thuốc tương đối ít gặp; tuy nhiên, fluoxetin, paroxetin và fluvoxamin có thể ức chế enzyme cytochrome P-450 (CYP450), có thể dẫn đến các tương tác thuốc nghiêm trọng. Ví dụ, các thuốc này có thể ức chế sự chuyển hóa của một số thuốc chẹn beta, bao gồm propranolol và metoprolol, có thể dẫn đến hạ huyết áp và nhịp tim chậm.
Triệu chứng khi dừng thuốc (như kích thích, lo âu, buồn nôn) có thể xảy ra nếu thuốc ngưng đột ngột; những tác dụng như vậy ít có khả năng hơn với fluoxetin.
Thuốc điều hòa serotonin (thuốc chẹn 5-HT2)
Các thuốc này chủ yếu chặn thụ thể 5-HT2 và ức chế tái hấp thu 5-HT và norepinephrine. Các chất điều hòa Serotonin bao gồm
- Trazodone
- Mirtazapine
Các chất điều hòa serotonin có tác dụng chống trầm cảm và giải lo âu nhưng không gây rối loạn chức năng tình dục.
Trazodone đã gây ra chứng cương dương kéo dài (1/1000) và, như một thuốc chẹn alpha-1 noradrenergic, có thể gây hạ huyết áp thế đứng (tư thế). Nó rất yên dịu, vì vậy việc sử dụng nó trong liều lượng chống trầm cảm (> 200 mg/ngày) bị hạn chế. Thuốc thường được dùng liều 50 đến 100 mg vào giờ đi ngủ cho những bệnh nhân trầm cảm mất ngủ.
Mirtazapine là một thuốc đối kháng 5-HT và ngăn chặn các thụ thể tự động alpha-2 adrenergic, cũng như các thụ thể 5-HT2 và 5-HT3. Kết quả là tăng chức năng serotonergic và tăng chức năng noradrenergic mà không có rối loạn chức năng tình dục hoặc buồn nôn. Nó không có tác dụng phụ về tim, có ít tương tác với men gan chuyển hóa thuốc, và nói chung dung nạp tốt, mặc dù nó gây ngủ và tăng cân, tác động bởi H1 (histamine).
Thuốc ức chế tái hấp thu Serotonin-Norepinephrin
Những thuốc này (ví dụ, desvenlafaxin, duloxetin, levomilnacipran, venlafaxin, vortioxetin) có cơ chế tác dụng 5-HT và norepinephrine kép, cũng như thuốc chống trầm cảm ba vòng.
Tuy nhiên, độc tính của chúng tương đương với các SSRI. Buồn nôn là vấn đề phổ biến nhất trong 2 tuần đầu; tăng mức phụ thuộc liều xảy ra với liều cao. Các triệu chứng dừng thuốc (ví dụ, dễ bị kích thích, lo âu, buồn nôn) thường xuất hiện nếu thuốc ngừng đột ngột.
Duloxetin tương tự như venlafaxin có hiệu quả và tác dụng phụ.
Thuốc ức chế tái hấp thu Norepinephrin-Dopamin
Theo cơ chế chưa được hiểu rõ ràng, nhóm thuốc này ảnh hưởng thuận lợi đến chức năng dopaminergic và noradrenergic và không ảnh hưởng đến hệ thống 5-HT.
Bupropion hiện là loại thuốc duy nhất trong nhóm này. Nó có thể giúp bệnh nhân trầm cảm với rối loạn tăng động/giảm chú ý hoặc rối loạn sử dụng cocain và những người đang nỗ lực cố gắng để bỏ hút thuốc. Bupropion gây tăng huyết áp ở một số rất ít bệnh nhân nhưng không có tác dụng khác lên hệ thống tim mạch. Bupropion có thể gây co giật ở 0,4% bệnh nhân dùng liều > 150 mg 3 lần một ngày (hoặc > 200 mg 2 lần/ngày thuốc phóng thích duy trì [SR] hoặc > 450 mg một lần trong ngày thuốc phóng thích kéo dài [XR]); nguy cơ tăng lên ở những bệnh nhân bị rối loạn ăn vô độ tâm thần. Bupropion không có tác dụng phụ về tình dục và tương tác ít với thuốc phối hợp, mặc dù nó ức chế men gan CYP2D6. Kích động, vốn là biểu hiện phổ biến, bị giảm đáng kể bằng cách sử dụng dạng SR hoặc XR.
Thuốc chống trầm cảm dị vòng
Nhóm thuốc này, một thời được sử dụng chính trong điều trị, bao gồm các thuốc chống trầm cảm ba vòng (amin bậc 3 amitriptylin và imipramin và các chất chuyển hóa amin bậc 2 của chúng là nortriptylin và desipramin), các thuốc chống trầm cảm 3 vòng có điều chỉnh, các thuốc chống trầm cảm 4 vòng.
Các thuốc chống trầm cảm dị vòng có thể tăng norepinephrin nhanh và ở một mức độ nào đó cả 5-HT bằng việc chặn tái hấp thu ở khe synap. Sử dụng kéo dài làm giảm điều chỉnh thụ thể alpha-1 màng sau synap – một con đường chung cuối cùng có thể có của hoạt tính chống trầm cảm của chúng.
Mặc dù hiệu quả, những loại thuốc này hiện nay hiếm khi được sử dụng vì quá liều gây độc và chúng có nhiều tác dụng phụ hơn các thuốc chống trầm cảm khác. Các tác dụng phụ thường gặp hơn của dị vòng là do sự ức chế muscarinic, ngăn chặn histamin, và các hoạt động adrenolytic alpha-1. Nhiều dị vòng có đặc tính kháng cholinergic mạnh và do đó không phù hợp với người già và đối với bệnh nhân phì đại tuyến tiền liệt lành tính, tăng nhãn áp, hoặc táo bón mạn tính. Tất cả các dị vòng, đặc biệt là maprotilin và clomipramin, làm giảm ngưỡng cho cơn co giật.
Thuốc ức chế Monoamine Oxidase (MAOI)
Các thuốc này ức chế sự phân huỷ amin oxy hóa của 3 loại amin sinh học (norepinephrin, dopamin, 5-HT) và các phenylethylamin khác.
Giá trị chính của các loại thuốc này là điều trị trầm cảm kháng trị hoặc trầm cảm không điển hình khi các thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRI), thuốc chống trầm cảm ba vòng và đôi khi thậm chí cả liệu pháp sốc điện (ECT) không hiệu quả.
Thuốc ức chế monoamine oxidase (MAOI) được lưu hành là dạng thuốc chống trầm cảm ở Mỹ (ví dụ, phenelzin, tranylcypromin, isocarboxazid) là không thể đảo ngược và không chọn lọc (ức chế MAO-A và MAO-B). Một loại MAOI khác (selegilin), ức chế chỉ MAO-B ở liều thấp, có sẵn ở dạng miếng dán.
Cơn tăng huyết áp cấp có thể xảy ra nếu thuốc MAOI mà ức chế MAO-A và MAO-B được đưa vào cùng với một loại thuốc cường giao cảm hoặc thức ăn có chứa tyramin hoặc dopamin. Hiệu ứng này được gọi là phản ứng phô mát vì pho mát chín có hàm lượng cao tyramin. MAOI được sử dụng không thường xuyên vì lo lắng về phản ứng này. Liều thấp hơn của miếng selegilin được xem là an toàn khi sử dụng mà không có những hạn chế về chế độ ăn uống cụ thể, trừ khi liều lượng phải cao hơn mức khởi đầu (miếng dán 6 mg). Các MAOI chọn lọc và có hồi phục (ví dụ, moclobemid, befloxaton), ức chế MAO-A, tương đối không có những tương tác này nhưng không có ở Mỹ.
Để ngăn ngừa cơn tăng huyết áp và tăng thân nhiệt cấp, bệnh nhân dùng MAOI nên tránh dùng thuốc cường giao cảm (ví dụ như pseudoephedrin), dextromethorphan, reserpin, và meperidin cũng như các loại bia mạch nha, rượu Chianti, rượu sherry (rượu có nguồn gốc từ phía Nam Tây Ban Nha), rượu mùi, thực phẩm chín hoặc già có chứa tyramin hoặc dopamin (ví dụ, đậu tằm, chiết xuất từ nấm men, quả sung đóng hộp, nho khô, sữa chua, pho mát, kem chua, nước tương, cá hồi, trứng cá muối, gan, vỏ chuối, thịt mềm). Bệnh nhân có thể mang thuốc chlorpromazin 25 mg và, ngay khi những dấu hiệu của phản ứng tăng huyết áp xảy ra, dùng 1 hoặc 2 viên khi họ đến phòng cấp cứu gần nhất.
Các tác dụng phụ thường gặp của MAOI gồm rối loạn cương dương (ít gặp nhất với tranylcypromin), lo âu, buồn nôn, chóng mặt, mất ngủ, phù phổi và tăng cân.
Không nên dùng MAOI cùng với các loại thuốc chống trầm cảm khác, và nên dừng ít nhất 2 tuần (5 tuần với fluoxetin, thuốc có thời gian bán hủy dài) giữa việc sử dụng 2 loại thuốc. MAOI được sử dụng với thuốc chống trầm cảm ảnh hưởng đến hệ thống 5-HT (ví dụ, SSRI) có thể gây ra hội chứng serotonin (một tình trạng có thể đe dọa tính mạng, theo đó bệnh nhân có thể biểu hiện thay đổi trạng thái tâm thần, tăng thân nhiệt, và tăng động thần kinh tự chủ và thần kinh cơ).
Những bệnh nhân dùng MAOI và những người cần thuốc chống cơn hen hoặc chống dị ứng, gây tê tại chỗ hoặc gây tê toàn thân phải được điều trị bởi bác sĩ tâm thần cùng với bác sĩ nội khoa, nha sĩ hoặc chuyên gia gây tê với chuyên môn về hóa dược tâm thần kinh.
Thuốc chống trầm cảm Melatonin
Agomelatin là một chất chủ vận melatonin (MT1/MT2) và đối vận thụ thể 5-HT2C. Nó được sử dụng cho các giai đoạn trầm cảm chủ yếu.
Agomelatin ít có tác dụng phụ hơn hầu hết các thuốc chống trầm cảm và không gây buồn ngủ ban ngày, mất ngủ, tăng cân, rối loạn chức năng tình dục. Nó không gây nghiện và không gây triệu chứng cai nghiện. Nó có thể gây đau đầu, buồn nôn và tiêu chảy. Nó cũng có thể làm tăng men gan, và các men này phải được đo trước khi bắt đầu điều trị và sau mỗi 6 tuần. Không dùng cho bệnh nhân suy gan.
Agomelatin được dùng trước khi đi ngủ ở liều 25 mg.
Thuốc giống ketamine
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng, gây mê, thay vì gây mê, liều ketamine thường tạo ra sự giải quyết nhanh chóng các triệu chứng trầm cảm ở bệnh nhân có rối loạn trầm cảm chủ yếu. Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) gần đây đã đưa ra một chỉ dẫn cho việc sử dụng esketamine, s-enantome của ketamine trong quần thể này.
Cơ chế hoạt động giả định của ketamine dưới gây mê được quan tâm đặc biệt bởi vì nó không liên quan chủ yếu đến hoạt động của các thụ thể monoamine như trường hợp gần như tất cả các thuốc chống trầm cảm khác đã được phê duyệt. Thay vào đó, các hiệu ứng được cho là bắt đầu bằng việc phong tỏa axit N-methyl-D-aspartic (NMDA) thụ thể giải phóng glutamat. Điều này, đến lượt nó, làm tăng tổng hợp các yếu tố kích thích thần kinh có nguồn gốc từ não (BNF), và thông qua việc kích hoạt cả hai mục tiêu của động vật có vú là rapamycine (mTOR) và axit alpha-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazoleproprionic (AMPA), dẫn đến sự gia tăng nhanh chóng mật độ cột sống hình cây trong các tế bào hình chóp cụ thể bị ảnh hưởng bởi căng thẳng mạn tính và tăng cortisolemia.
Phần lớn bệnh nhân dùng liều thuốc chống trầm cảm có thể cải thiện triệu chứng trầm cảm trong 3 đến 4 giờ và sau đó, trong hầu hết các trường hợp, sẽ giảm dần trong 1 đến 2 tuần tiếp theo. Nhiều lần điều trị trong vài tuần sẽ kéo dài thời gian cải thiện, nhưng tỷ lệ tái phát cao trong những tháng tiếp theo. Nhiều phòng khám ketamine điều chỉnh khoảng thời gian giữa các lần điều trị, và một số bệnh nhân có thể duy trì sự cải thiện chỉ với các phương pháp điều trị hàng tháng
Tác dụng phụ thường giới hạn trong khoảng thời gian từ 1 đến 2 giờ sau khi dùng và bao gồm dị tật, tăng huyết áp, buồn nôn và nôn. Bởi vì ketamine có khả năng lạm dụng nổi tiếng, nên quản lý tại bệnh viện hoặc bệnh viện.
Liều khởi đầu là 0,5 mg/kg đối với ketamine đường tĩnh mạch hoặc 56 mg đối với esketamine nội sọ. Không có bằng chứng về hiệu quả tăng lên đối với liều trên 0,5 mg/kg đối với ketamine đường tĩnh mạch. Khoảng điều trị cho esketamine nội sọ là 56 đến 84 mg.
Bệnh nhân nên được theo dõi trong phòng khám trong 2 giờ sau khi dùng thuốc và được khuyên không nên lái xe cho đến ngày hôm sau. Tăng huyết áp cấp tính có thể cần can thiệp.
Lựa chọn và Quản lý Thuốc
Việc lựa chọn thuốc có thể tham khảo theo đáp ứng trước đây với một loại thuốc chống trầm cảm cụ thể. Nếu không, chất ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRI) thường là thuốc ban đầu được lựa chọn. Mặc dù các SSRI khác nhau có hiệu quả tương đương với các trường hợp điển hình, một số tính chất của thuốc làm cho chúng ít nhiều thích hợp hơn đối với một số bệnh nhân (xem bảng Thuốc chống trầm cảm).
Nếu một SSRI không có hiệu quả, một SSRI khác có thể được thay thế, hoặc một thuốc chống trầm cảm khác nhóm có thể cân nhắc sử dụng. Tranylcypromin 20 đến 30 mg 2 lần/ngày đường uống có hiệu quả đối với chứng trầm cảm kháng trị sau khi thử nghiệm các thuốc chống trầm cảm khác; nó nên được cung cấp bởi một bác sĩ có kinh nghiệm trong việc sử dụng thuốc ức chế monoamine oxidase (MAOI). Hỗ trợ tâm lý của bệnh nhân và người thân là đặc biệt quan trọng trong các trường hợp kháng trị.
Mất ngủ, Một tác dụng phụ thường gặp của SSRI, được điều trị bằng cách giảm liều, cho dùng vào buổi sáng, hoặc thêm một liều thấp trazodone hoặc một loại thuốc chống trầm cảm an thần khác trước khi đi ngủ. Buồn nôn và phân lỏng lúc đầu thường được sớm giải quyết, nhưng đau đầu nhức nhối không phải lúc nào cũng biến mất, điều đó dẫn đến sự thay đổi về loại thuốc. Một thuốc nhóm SSRI nên được dừng lại nếu nó gây ra kích động. Khi giảm ham muốn tình dục, bất lực, hoặc không thể đạt cực khoái trong quá trình điều trị bằng SSRI, giảm liều hoặc thay đổi sang thuốc điều hòa serotonin hoặc thuốc ức chế tái hấp thu norepinephrin-dopamine có thể giúp ích.
SSRI có xu hướng hoạt hóa ở bệnh nhân trầm cảm nên được cho vào buổi sáng. Dùng toàn bộ liều thuốc chống trầm cảm dị vòng lúc ngủ thường tránh được tác dụng yên dịu không cần thiết, giảm thiểu tác dụng phụ trong ngày, và cải thiện sự tuân thủ. Thuốc ức chế monoamine oxidase (MAOI) thường được dùng vào buổi sáng và đầu giờ chiều để tránh kích thích quá mức.
Với hầu hết các loại thuốc chống trầm cảm, đáp ứng điều trị thường xuất hiện trong khoảng từ 2 đến 3 tuần (đôi khi sớm nhất là 4 ngày hoặc muộn nhất là 8 tuần). Đối với một giai đoạn đầu tiên của chứng trầm cảm nhẹ hoặc trung bình, thuốc chống trầm cảm nên được cho trong 6 tháng, sau đó giảm dần dần trong vòng 2 tháng. Nếu đợt này nghiêm trọng hoặc tái phát hoặc nếu có nguy cơ tự tử, nên tiếp tục liều lượng gây thuyên giảm hoàn toàn làm liều duy trì.
Đối với chứng trầm cảm có triệu chứng loạn thần, sự kết hợp của thuốc chống trầm cảm và thuốc chống loạn thần hiệu quả hơn việc được sử dụng đơn trị. Bệnh nhân đã hồi phục từ trầm cảm loạn thần có nguy cơ tái phát cao hơn những bệnh nhân trầm cảm không có loạn thần, do đó điều trị dự phòng là đặc biệt quan trọng.
Tiếp tục điều trị với thuốc chống trầm cảm từ 6 đến 12 tháng (đến 2 năm ở bệnh nhân > 50) thường là cần thiết để ngăn ngừa tái phát.
Hầu hết các thuốc chống trầm cảm, đặc biệt là SSRI, nên giảm dần (giảm liều khoảng 25%/tuần) thay vì ngừng đột ngột; ngưng thuốc SSRI đột ngột có thể dẫn đến hội chứng ngưng thuốc (buồn nôn, ớn lạnh, đau cơ, chóng mặt, lo âu, dễ cáu, mất ngủ, mệt mỏi). Khả năng và mức độ nghiêm trọng của việc hội chứng cai tương quan ngược với thời gian bán thải của SSRI.
Nguồn msdmanuals.com
Mọi thông tin trên website chỉ có tính chất tham khảo, không thay thế cho việc chẩn đoán hoặc điều trị y khoa. Vui lòng không tự ý áp dụng nếu không có sự đồng ý của bác sĩ điều trị.
