Bệnh gan liên quan đến rượu

Theo Whitney Jackson, MD, University of Colorado School of Medicine
Đánh giá về mặt y tế Thg5 2021

Tiêu thụ rượu cao ở hầu hết các nước. Các tình trạng rối loạn ở gan xảy ra ở những người bị rối loạn sử dụng rượu, thường theo trình tự, bao gồm:

•     Nhiễm mỡ ở gan (gan nhiễm mỡ; trong > 90%)
•     Viêm gan do rượu (trong từ 10% đến 35%)
•     Xơ gan (10 đến 20%)

Ung thư biểu mô tế bào gan cũng có thể phát triển trên bệnh nhân xơ gan, đặc biệt nếu tích tụ sắt cùng tồn tại.

  Các yếu tố nguy cơ đối với bệnh gan liên quan đến rượu

Các yếu tố nguy cơ chính của bệnh gan liên quan đến rượu là:

•     Số lượng và thời gian uống rượu (thường là > 8 năm)
•     Giới
•     Các đặc điểm di truyền và chuyển hóa
•     Béo phì

  Số lượng rượu sử dụng

• Trong số những người dễ bị tổn thương, mối liên hệ tuyến tính thường tồn tại giữa số lượng và thời gian sử dụng rượu với tiến triển của bệnh gan.
• Hàm lượng rượu được ước tính là thể tích uống (tính theo ml) nhân với tỷ lệ phần trăm của rượu. Ví dụ: hàm lượng cồn trong 45 mL một loại đồ uống 40 độ (40% cồn) là 18 mL theo thể tích. Mỗi ml chứa khoảng 0,79 g cồn. Mặc dù các giá trị có thể khác nhau, tỷ lệ phần trăm cồn trung bình từ 2 đến 7% đối với hầu hết các loại bia và 10 đến 15% đối với hầu hết các loại rượu vang. Do đó, một ly 12 ounce (oz) chứa khoảng từ 5 đến 20 g cồn và một ly rượu vang 5 (oz) chứa khoảng từ 12 đến 18 g và một ngụm 1 ½ oz rượu mạnh chứa khoảng 14 g.
• Nguy cơ bệnh gan tăng lên rõ rệt đối với những người đàn ông uống > 40 g, đặc biệt là > 80 g, cồn/ngày (ví dụ: khoảng từ 2 đến 8 lon bia, 3 đến 6 ngụm rượu mạnh, hoặc từ 3 đến 6 ly rượu vang) trong > 10 năm. Đối với xơ gan tiến triển, thường phải dùng > 80 g/ngày trong > 10 năm. Nếu lượng tiêu thụ vượt quá 230g/ngày trong 20 năm, nguy cơ xơ gan khoảng 50%. Nhưng chỉ một số người nghiện rượu kinh niên mới phát triển bệnh gan. Do đó, sự khác nhau về lượng cồn không giải thích đầy đủ các biến thể về tính nhạy cảm, cho thấy có các yếu tố khác.

  Giới

• Nữ giới dễ bị bệnh gan liên quan đến rượu, ngay cả sau khi điều chỉnh kích thước cơ thể. Nữ giới chỉ cần 20 đến 40 g rượu/ngày là có nguy cơ cao bằng một nửa nguy cơ của nam giới. Nguy cơ ở phụ nữ có thể tăng lên do họ có ít enzym khử hydrogen rượu trong niêm mạc dạ dày; do đó, rượu nguyên chất đến gan nhiều hơn.

  Yếu tố di truyền

• Bệnh gan liên quan đến rượu thường xảy ra trong cùng gia đình, cho thấy các yếu tố di truyền (ví dụ, thiếu enzyme cytoplasmic loại trừ rượu).

  Tình trạng dinh dưỡng

• Chế độ ăn giàu chất béo chưa bão hòa làm tăng tính nhạy cảm, cũng như sự béo phì.

  Các yếu tố khác

• Các yếu tố nguy cơ khác bao gồm tích tụ sắt trong gan (không nhất thiết liên quan đến lượng chất sắt đưa vào) và viêm gan C đồng thời.

  Sinh lý bệnh của bệnh gan liên quan đến rượu

   Hấp thu và chuyển hóa cồn

Cồn (ethanol) bắt đầu hấp thụ từ dạ dày, nhưng hầu hết được hấp thu ở ruột non. Cồn không được cơ thể dự trữ. Một lượng nhỏ bị phân hủy trong quá trình vận chuyển qua niêm mạc dạ dày, nhưng hầu hết được chuyển hoá trong gan, chủ yếu bởi enzym alcohol dehydrogenase (ADH) và còn bởi cytochrome P-450 2E1 (CYP2E1) và hệ thống men oxy hóa men microsomal (MEOS).

Chuyển hóa thông qua con đường ADH bao gồm:

•     ADH, một enzyme tế bào chất, oxy hóa rượu thành acetaldehyde. Các đa hình di truyền trong ADH cho thấy một số khác biệt về nồng độ cồn trong máu sau khi uống cùng một lượng cồn nhưng không có khả năng mắc bệnh gan liên quan đến rượu.
•     Acetaldehyde dehydrogenase (ALDH), một enzyme ty thể, sau đó oxy hóa acetaldehyde thành acetate. Uống rượu lâu dài làm tăng sự hình thành acetat. Người châu Á, những người có mức ALDH thấp hơn, dễ bị ảnh hưởng bởi các hiệu ứng acetaldehyde độc hại (ví dụ như đỏ bừng); các hiệu ứng tương tự như các tác dụng của disulfiram, ức chế ALDH.
•     Những phản ứng oxy hóa này tạo ra hydro, chuyển đổi nicotinamid-adenine dinucleotide (NAD) thành dạng khử (NADH), dạng làm tăng khả năng oxy hóa khử trong gan.
•     Tăng oxy hóa làm tăng ức chế quá trình oxy hóa axit béo và quá trình tống hợp glucose, thúc đẩy sự tích tụ chất béo trong gan.

Uống quá nhiều rượu tạo ra MEOS (chủ yếu là lưới nội soi nội tạng), tăng hoạt động của nó. Enzyme chính tham gia là CYP2E1. Khi gây ra, con đường MEOS có thể chiếm 20% sự trao đổi cồn. Con đường này tạo ra các loại oxy phản ứng có hại, tăng cường oxy hóa và hình thành các gốc tự do không oxy.

  Tích tụ mỡ gan

Chất béo (chất béo trung tính) tích tụ trong tế bào gan với các lý do sau:

•     Thải chất béo từ gan giảm do giảm quá trình oxy hóa axit béo ở gan và giảm sản xuất lipoprotein.
•     Nhập lượng chất béo tăng lên vì lượng chất béo thải trong gan giảm, làm tăng quá trình phân hủy mỡ và tăng tổng hợp triglyceride ngoại vi, hậu quả là tăng lipid máu.

Sự tích tụ chất béo ở gan có thể dẫn tới những tổn thương oxy hoá sau này.

  Nội độc tố trong ruột

• Rượu làm thay đổi tính thẩm thấu của ruột, tăng sự hấp thụ các nội độc tố do vi khuẩn trong ruột thải ra. Để phản ứng với các nội độc tố (mà gan bị suy giảm không thể giải độc), các đại thực bào gan (tế bào Kupffer) giải phóng các gốc tự do, làm tăng tổn thương oxy hoá.

  Phá hủy do tác nhân oxy hóa

Áp lực oxy hóa tăng lên bởi:

•     Tăng tuần hoàn gan, do sử dụng rượu
•     Tổn thương lipid peroxyde hóa gây ra bởi gốc tự do
•     Giảm các chất chống oxy hoá bảo vệ (ví dụ: glutathione, vitamin A và E), do suy dinh dưỡng do uống rượu
•     Gắn các sản phẩm oxy hoá cồn, chẳng hạn như acetaldehyde, vào các protein tế bào gan, tạo ra các kháng nguyên tân sinh và dẫn đến viêm
•     Tích lũy bạch cầu trung tính và các bạch cầu khác bị thu hút bởi tổn thương oxy hóa lipid và các kháng nguyên tân sinh
•     Các cytokine viêm do Bạch cầu giải phóng

Tích tụ sắt trong gan, nếu có, làm nặng thêm các tổn thương oxy hoá. Sắt có thể tích tụ trong bệnh gan liên quan đến rượu thông qua việc uống các loại rượu nhiều chất sắt; có chứa sắt; thường gặp nhất, sự tích tụ sắt mức độ vừa. Tình trạng này phải được phân biệt với bệnh thừa sắt di truyền.

  Gây viêm, chết tế bào, và xơ hóa

• Một vòng luẩn quẩn làm viêm nặng hơn: Hoại tử tế bào và tế bào chết theo chương trình dẫn đến mất tế bào gan, và những nỗ lực tái tạo sau đó gây xơ hóa. Các tế bào Stellate (Ito), những đường dẫn dòng máu (sinusoids) trong gan, tiến triển và biến đổi thành xơ hóa cơ, tạo ra một lượng collagen vượt quá loại I và chất ngoại bào. Kết quả là, mao mạch hình sin hẹp, hạn chế lưu lượng máu. TÌnh trạng xơ thu hẹp các tĩnh mạch gan giai đoạn cuối, làm thoái hoá heparin và do đó góp phần làm tăng áp tĩnh mạch cửa. Sự xơ hóa lan rộng liên quan đến nỗ lực tái tạo, dẫn đến các khối u gan. Quá trình này lên đến cực điểm trong xơ gan.

  Bệnh lý của bệnh gan liên quan đến rượu

• Gan nhiễm mỡ, viêm gan do rượu và xơ gan thường được coi là các biểu hiện tiến triển, riêng biệt của bệnh gan liên quan đến rượu. Tuy nhiên, các đặc điểm của chúng thường trùng lặp.
• Gan nhiễm mỡ (fatty liver) là hậu quả ban đầu và phổ biến nhất của việc tiêu thụ rượu quá mức. Gan nhiễm mỡ có khả năng đảo ngược. Mỡ tế bào đậm đặc tích tụ dưới dạng các giọt lớn chất béo trung tính và thay thế nhân tế bào gan, nhất là các tế bào gan quanh các mạch máu. Gan to.
• Viêm gan do rượu (viêm gan nhiễm mỡ) là sự kết hợp của nhiễm mỡ gan, viêm gan lan tỏa và hoại tử gan (thường khu trú) —tất cả ở các mức độ nghiêm trọng khác nhau. Các tế bào gan bị tổn thương bị sưng lên với hạt trong bào tương (thoái hóa quả cầu) hoặc chứa protein fibrillar trong bào tương (Mallory hoặc các chất hyalin cồn). Tế bào gan bị tổn thương nặng sẽ bị hoại tử. Mao mạch hình sin và mao mạch đoạn cuối trong gan bị hẹp lại. Xơ gan cũng có thể có.
• Xơ gan liên quan đến rượu là bệnh gan tiến triển đặc trưng bởi sự xơ hóa lan rộng phá vỡ cấu trúc gan bình thường. Số lượng chất béo khác nhau. Viêm gan do rượu có thể cùng tồn tại. Các nỗ lực bù đắp yếu trong quá trình tái tạo gan tạo ra những nốt sần nhỏ (xơ gan nốt nhỏ). Do đó, gan thường co lại. Theo thời gian, thậm chí với chế độ ăn kiêng, xơ hóa hình thành các dải rộng, tách mô gan thành những nốt lớn .

  Các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh gan liên quan đến rượu

• Triệu chứng thường trở nên rõ ràng ở bệnh nhân trong lứa tuổi 30 hoặc 40; những vấn đề nghiêm trọng xuất hiện khoảng 10 năm sau đó.
• Gan nhiễm mỡ thường không có triệu chứng. Ở một phần ba bệnh nhân, gan to lên và nhẵn, nhưng thường không mềm.
• Viêm gan do rượu mức độ nhẹ và có thể từ thể đảo ngược đến đe dọa cuộc sống. Hầu hết các bệnh nhân bị bệnh mức độ trung bình đều bị suy dinh dưỡng và có triệu chứng mệt mỏi, sốt, vàng da, đau bụng trên bên phải, gan to mềm, và đôi khi gan có tiếng đập. Khoảng 40% số ca nặng ngay sau khi nhập viện, với hậu quả từ nhẹ (ví dụ: vàng da tăng lên) đến nặng (ví dụ: cổ trướng, bệnh não chủ-cửa, chảy máu do giãn tĩnh mạch, suy gan đi kèm hạ đường huyết, bệnh đông máu). Các biểu hiện khác của xơ gan có thể có.
• Xơ gan, nếu còn bù, có thể không có triệu chứng. Gan thường nhỏ; khi gan to, gan nhiễm mỡ. hoặc ung thư gan cần được xem xét. Các triệu chứng bao gồm từ bệnh viêm gan do rượu đến các biến chứng của bệnh gan giai đoạn cuối, như tăng áp lực tĩnh mạch cửa (thường với giãn tĩnh mạch thực quản và xuất huyết đường tiêu hóa trên, lách to, cổ trướng, và bệnh não gan). Tăng áp lực tĩnh mạch cửa có thể dẫn hình thành các shunt động tĩnh mạch trong phổi dẫn đến giảm oxy máu (hội chứng gan và phổi), có thể gây triệu chứng tím và móng tay khum. Suy thận cấp thứ phát do tăng tình trạng giảm lưu lượng máu thận (hội chứng gan thận) có thể tiến triển. Ung thư biểu mô tế bào gan phát triển ở 10 đến 15% số bệnh nhân bị xơ gan liên quan đến rượu.
• Uống quá nhiều rượu trong thời gian dài, thay vì bệnh gan, gây ra co thắt Dupuytren của cân lòng bàn tay, sao mạch, bệnh cơ và bệnh lý thần kinh ngoại vi. Ở nam giới, uống quá nhiều rượu trong thời gian dài gây ra các dấu hiệu suy chức năng sinh dục và nữ hóa (ví dụ: da mịn màng, không hói đầu kiểu nam giới, vú to ở nam giới, teo tinh hoàn, giảm số lượng lông trên cơ thể). Suy dinh dưỡng có thể dẫn đến thiếu hụt vitamin nhiều (ví dụ như folate và thiamin), tuyến vú to, và móng tay trắng. Ở những người uống quá nhiều rượu trong thời gian dài, bệnh não Wernicke và bệnh tâm thần Korsakoff chủ yếu là do thiếu thiamin. Viêm tụy thường gặp. Viêm gan C xảy ra ở > 25% số người bị rối loạn sử dụng rượu; sự kết hợp này rõ ràng làm trầm trọng thêm sự tiến triển của bệnh gan.
• Hiếm khi bệnh nhân nhiễm mỡ gan hoặc xơ gan có hội chứng Zieve (tăng lipid máu, thiếu máu tán huyết và vàng da).

Chẩn đoán bệnh gan liên quan đến rượu

•     Xác nhận tiền sử sử dụng rượu
•     Xét nghiệm chức năng gan và công thức máu (CBC).
•     Đôi khi sinh thiết gan

Rượu được nghi là nguyên nhân gây ra bệnh gan ở bất kỳ bệnh nhân nào thường xuyên uống rượu quá mức, đặc biệt là > 80 g/ngày. Khi bệnh nhân nghi ngờ uống rượu, tiền sử nên được xác nhận bởi các thành viên trong gia đình. Bệnh nhân có thể được sàng lọc rối loạn sử dụng rượu bằng bảng câu hỏi CAGE (cần cắt giảm, bị làm phiền bởi những lời chỉ trích, tội lỗi về việc uống rượu, cần mở mắt vào buổi sáng). Không có xét nghiệm đặc hiệu đối với bệnh gan liên quan đến rượu, nhưng nếu chẩn đoán nghi ngờ, các xét nghiệm về gan (PT, nồng độ bilirubin, aminotransferase và albumin huyết thanh) và CBC được thực hiện để phát hiện các dấu hiệu tổn thương gan và thiếu máu.

Tăng nồng độ aminotransferase ở mức độ vừa phải (< 300 IU/L), không phản ánh mức độ tổn thương gan. Tỷ lệ aspartate aminotransferase (AST) với alanine aminotransferase (ALT) là ≥ 2. Căn cứ của nồng độ ALT thấp là do sự thiếu hụt pyridoxal phosphate (vitamin B6), là chất cần thiết để ALT hoạt động. Ảnh hưởng của nó đối với AST chưa rõ ràng. Nồng độ gamma-glutamyl transpeptidase (GGT) tăng, vì tác động của ethanol với enzym này hơn là vì bệnh nhân bị ứ mật hoặc tổn thương gan hoặc dùng các thuốc khác. Albumin huyết thanh có thể thấp, thường phản ánh tình trạng thiếu dinh dưỡng nhưng đôi khi nguyên nhân rõ ràng là do gan tổn thương nên giảm tổng hợp. Hồng cầu to với thể tích trung bình hồng cầu > 100 fL phản ánh ảnh hưởng trực tiếp của alcohol lên tủy xương cũng như thiếu máu hồng cầu to do thiếu folate, hiện tượng này thường gặp ở những người nghiện rượu suy dinh dưỡng. Chỉ số về mức độ nặng của bệnh gan là:

•     Bilirubin huyết thanh, phản ánh chức năng tiết
•     Thời gian PT hoặc INR, phản ánh khả năng tổng hợp

Giảm tiểu cầu có thể là kết quả của các tác động trực tiếp độc hại của alcohol vào tủy xương hoặc của lách to, đi kèm với chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Thâm nhiễm bạch cầu trung tính có thể do viêm gan do rượu, mặc dù có thể nghi ngờ nhiễm trùng cùng tồn tại (đặc biệt là viêm phổi và viêm phúc mạc tự phát do vi khuẩn).

Chẩn đoán hình ảnh của gan không cần thiết phải thực hiện thường xuyên để chẩn đoán. Nếu được thực hiện vì các lý do khác, siêu âm bụng hoặc CT có thể thấy hình ảnh gan nhiễm mỡ hoặc lách to, bằng chứng của tăng áp lực tĩnh mạch cửa, hoặc cổ trướng. Siêu âm đàn hồi đánh giá độ cứng của gan và do đó phát hiện tình trạng xơ hóa tiến triển. Kỹ thuật bổ sung có giá trị này có thể loại bỏ nhu cầu sinh thiết gan để chẩn đoán xơ gan và giúp tiên lượng. Vai trò chính xác của nó đang được nghiên cứu.

Nếu những dấu hiệu bất thường gợi ý bệnh gan liên quan đến rượu, nên làm xét nghiệm sàng lọc các bệnh gan khác có thể điều trị được, đặc biệt là viêm gan virut.

Vì các đặc điểm của gan nhiễm mỡ, viêm gan do rượu và xơ gan chồng chéo, mô tả chính xác các kết quả hữu ích hơn việc đánh giá bệnh nhân vào thể bệnh cụ thể mà chỉ có thể xác định bằng sinh thiết gan.

Không phải tất cả các chuyên gia đều đồng ý về chỉ định sinh thiết gan. Các chỉ định đề xuất bao gồm:

•     Chẩn đoán lâm sàng không rõ ràng (ví dụ, các kết quả lâm sàng và xét nghiệm không rõ ràng, tăng nồng độ aminotransferase liên tục không giải thích được)
•     Nghi ngờ lâm sàng về > 1 nguyên nhân gây ra bệnh gan (ví dụ, rượu phối hợp với virút viêm gan)
•     Yêu cầu dự đoán chính xác để tiên lượng

Sinh thiết gan xác nhận bệnh gan, giúp xác định việc sử dụng rượu quá mức là nguyên nhân và xác định giai đoạn tổn thương gan. Nếu thấy sắt tích tụ, đo lượng sắt và xét nghiệm di truyền có thể loại bỏ bệnh dư sắt di truyền là nguyên nhân.

Đối với những bệnh nhân xơ gan ổn định, Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD) khuyến cáo rằng siêu âm gan, có hoặc không có đánh giá nồng độ alpha-fetoprotein (AFP) nên được thực hiện mỗi 6 tháng một lần sàng lọc ung thư tế bào gan. Họ cũng gợi ý rằng không nên thực hiện giám sát cho bệnh nhân trẻ em mắc xơ gan Child C trừ khi họ đang nằm trong danh sách chờ ghép tạng vì tỷ lệ sống sót thấp hơn dự kiến của những bệnh nhân này .

  Tài liệu tham khảo chẩn đoán

1.     Heimbach JK, Kulik LM, Finn RA, et al: AASLD guidelines for the treatment of hepatocellular carcinoma. Hepatology 67(1):358-380, 2018. doi: 10.1002/hep.29086

  Tiên lượng cho bệnh gan liên quan đến rượu

Tiên lượng được xác định bởi mức độ xơ gan và viêm gan. Gan nhiễm mỡ và viêm gan do rượu mà không xơ hóa có thể hồi phục được nếu bỏ không uống rượu. Chỉ cần kiêng cữ, tình trạng nhiễm mỡ gan có thể khỏi hoàn toàn trong vòng 6 tuần. Xơ gan thường không thể hồi phục được.

Kết quả chính xác của sinh thiết (ví dụ, bạch cầu trung tính, xơ hóa quanh mao mạch) cho thấy tiên lượng xấu. Các chỉ số định lượng được đề xuất để tiên lượng mức độ nặng và tử vong chủ yếu là các biểu hiện của suy gan như thời gian prothrombin, creatinine (với hội chứng gan thận) và bilirubin. Chức năng phân biệt Maddrey có thể được sử dụng; nó được tính từ công thức sau:

Đối với công thức này, mức độ bilirubin được đo bằng mg/dL (chuyển đổi từ bilirubin micromol/L bằng cách chia cho 17). Một giá trị > 32 có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao trong thời gian ngắn (ví dụ, sau 1 tháng, 35% không có bệnh não và 45% có bệnh não). Các chỉ số khác bao gồm mô hình điểm bệnh gan giai đoạn cuối (MELD), điểm số viêm gan do rượu Glasgow, và điểm Lille. Đối với bệnh nhân ≥ 12 tuổi, điểm số MELD được tính theo công thức sau:

Khi có xơ gan và các biến chứng của nó (ví dụ: cổ trướng, chảy máu) tiến triển, tỷ lệ sống sót 5 năm là khoảng 50%; tỷ lệ sống sót cao hơn ở những bệnh nhân kiêng và giảm bớt rượu so với các bệnh nhân tiếp tục uống rượu.

Sự mắc đồng thời cả sắt và đồng hoặc viêm gan C mạn tính làm tăng nguy cơ ung thư biểu mô tế bào gan.

  Điều trị bệnh gan liên quan đến rượu

•     Kiêng rượu
•     Chăm sóc hỗ trợ
•     Corticosteroid và dinh dưỡng đường ruột trong trường hợp viêm gan do rượu nặng
•     Đôi khi ghép gan

  Hạn chế uống rượu

• Cai rượu là trọng tâm của việc điều trị; nó ngăn chặn phá hủy thêm trong bệnh gan liên quan đến rượu và do đó kéo dài thời gian sống. Vì sự tuân thủ là vấn đề khó nên cần thiết có sự trợ giúp của các nhà tâm lý. Can thiệp về hành vi và tâm lý xã hội có thể giúp thay đổi bệnh nhân; bao gồm các chương trình phục hồi chức năng và các nhóm hỗ trợ, các can thiệp ngắn của bác sĩ chăm sóc ban đầu, và các liệu pháp khảo sát và làm rõ động lực để cai rượu (liệu pháp tăng cường hành vi).
• Thuốc, nếu được sử dụng, chỉ nên là phương pháp bổ sung cho các can thiệp khác. Các thuốc đối kháng opioid (naltrexone hoặc nalmefene) và các thuốc điều hoà thụ thể gamma-aminobutyric (baclofen hoặc acamprosate) dường như có lợi ích ngắn hạn bằng việc giảm các triệu chứng thèm rượu và hội chứng cai. Disulfiram ức chế aldehyde dehydrogenase, cho phép acetaldehyde tích tụ; do đó, uống rượu trong vòng 12 giờ dùng disulfiram gây ra đỏ mặt và những ảnh hưởng khó chịu khác. Tuy nhiên, disulfiram đã không được chứng minh là thúc đẩy cai rượu và do đó chỉ được khuyến cáo đối với một số bệnh nhân.

  Chăm sóc hỗ trợ

• Quản lý điều trị chung nhấn mạnh sự chăm sóc hỗ trợ. Chế độ ăn uống bổ dưỡng và bổ sung vitamin (đặc biệt là vitamin B) rất quan trọng trong vài ngày đầu tiên cai rượu. Cai nghiện rượu đòi hỏi phải sử dụng các thuốc benzodiazepine (ví dụ, diazepam). Ở những bệnh nhân mắc bệnh gan liên quan đến rượu tiến triển, an thần quá mức có thể dẫn đến bệnh não gan và do đó cần tránh.
• Viêm gan do rượu cấp tính mức độ nặng thường cần phải nhập viện, thường là khoa hồi sức tích cực, để điều trị dinh dưỡng đường ruột (có thể giúp kiểm soát các thiếu hụt dinh dưỡng) và để xử trí các biến chứng cụ thể (ví dụ: nhiễm trùng, chảy máu do giãn tĩnh mạch thực quản, thiếu hụt dinh dưỡng cụ thể, bệnh não Wernicke, bệnh tâm thần Korsakoff, rối loạn điện giải, tăng áp lực tĩnh mạch cửa, cổ trướng, bệnh não cửa-chủ).

  Không có điều trị cụ thể

• Corticosteroid (ví dụ: prednisolone 40 mg/ngày uống trong 4 tuần, tiếp theo là giảm dần liều) có thể cải thiện kết quả ở những bệnh nhân viêm gan do rượu cấp tính nặng (chức năng phân biệt Maddrey ≥ 32) và những bệnh nhân không bị nhiễm trùng, xuất huyết tiêu hoá, suy thận, hoặc viêm tụy. Trong một thử nghiệm có đối chứng, chọn ngẫu nhiên, tiền cứu lớn, prednisolone có xu hướng làm giảm tỷ lệ tử vong trong 28 ngày nhưng không đạt được ý nghĩa thống kê (2). Do đó, có thể ngừng sử dụng corticosteroid trước khi hoàn tất liệu trình 4 tuần nếu không có đáp ứng với corticosteroid theo điểm Lille được xác định vào khoảng ngày 7.
• Ngoài corticosteroid và ăn uống, có rất ít điều trị đặc hiệu cụ thể có hiệu quả rõ ràng. Chất chống oxy hoá (ví dụ, S-adenosyl-lmethionine, phosphatidylcholine, metadoxine) hứa hẹn cải thiện tổn thương gan trong xơ gan sớm nhưng cần nghiên cứu thêm. Các liệu pháp điều trị hướng tới cytokine, đặc biệt là yếu tố hoại tử u TNF-alpha, nhằm giảm viêm đã có kết quả khác nhau trong các thử nghiệm nhỏ. Pentoxifylline, một chất ức chế phosphodiesterase ức chế tổng hợp TNF-alpha, có kết quả phối hợp trong các thử nghiệm lâm sàng ở bệnh nhân viêm gan do rượu nặng. Khi các chất sinh học ức chế TNF-alpha (ví dụ, infliximab, etanercept) được sử dụng, nguy cơ nhiễm trùng tăng lên hơn là đem lại lợi ích. Thuốc được dùng để giảm sự xơ hóa (ví dụ, colchicine, penicillamine) và thuốc làm bình thường hóa trạng thái tăng chuyển hóa của gan rượu (ví dụ, propylthiouracil) không có lợi ích nào được chứng minh. Các biện pháp chống oxy hoá, như Silymarin (Thistle sữa) và Vitamin A và E, không có hiệu quả.
• Ghép gan có thể được xem xét nếu bệnh gan nặng. Với việc ghép gan, tỷ lệ sống sót 5 năm tương đương với tỷ lệ bệnh gan không liên quan đến rượu - cao đến 80% ở những bệnh nhân không có bệnh gan hoạt động và 50% ở bệnh nhân viêm gan do rượu cấp. Bởi vì có đến 50% bệnh nhân tiếp tục uống rượu sau khi ghép gan, hầu hết các kế hoạch ghép đều cần cai rượu 6 tháng trước khi ghép; những dữ liệu gần đây cho thấy ghép sớm có thể mang lại lợi ích sống sót, nhưng hiện tại, cách tiếp cận này không phải là tiêu chuẩn chăm sóc điều trị.

  Tài liệu tham khảo về điều trị

1.     Rambaldi A, Saconato HH, Christensen E, et al: Systematic review: Glucocorticosteroids for alcoholic hepatitis—A Cochrane Hepato-Biliary Group systematic review with meta-analyses and trial sequential analyses of randomized clinical trials. Aliment Pharmacol Ther 27(12):1167-1178, 2008. doi: 10.1111/j.1365-2036.2008.03685.x
2.     Thursz MR, Richardson P, Allison M, et al: Prednisolone or pentoxifylline for alcoholic hepatitis. N Engl J Med 372:1619-1628, 2015. doi: 10.1056/NEJMoa1412278
3.     Forrest EH, Atkinson SR, Richardson P, et al: Application of prognostic scores in the STOPAH trial: Discriminant function is no longer the optimal scoring system in alcoholic hepatitis. J Hepatol 68(3):511-518, 2018. doi: 10.1016/j.jhep.2017.11.017

  Những điểm chính  

•     Nguy cơ mắc bệnh gan liên quan đến rượu tăng lên rõ rệt ở nam giới nếu họ uống > 40g, đặc biệt là > 80g rượu/ngày, (ví dụ: khoảng từ 2 đến 8 lon bia, khoảng từ 3 đến 6 ly rượu vang hoặc 3 đến 6 ngụm rượu mạnh) > 10 năm; nguy cơ gia tăng rõ rệt ở phụ nữ uống khoảng một nửa lượng rượu đó.
•     Theo dõi bệnh nhân bằng sử dụng bảng câu hỏi CAGE, và khi nghi ngờ về lượng rượu tiêu thụ của bệnh nhân, cần cân nhắc hỏi các thành viên trong gia đình.
•     Để dự đoán tiên lượng, xem xét các kết quả mô học bất lợi (ví dụ bạch cầu trung tính, xơ hóa quanh mao mạch) và sử dụng một công thức (ví dụ chức năng phân biệt Maddrey, mô hình thang điểm bệnh gan giai đoạn cuối [MELD]).
•     Nhấn mạnh việc cai rượu, chăm sóc hỗ trợ, nhập viện và dùng corticosteroid cho bệnh nhân viêm gan do rượu cấp tính ở mức độ nặng.
•     Xem xét ghép gan cho các bệnh nhân cai rượu.

   Nguồn msdmanuals.com

Mọi thông tin trên website chỉ có tính chất tham khảo, không thay thế cho việc chẩn đoán hoặc điều trị y khoa. Vui lòng không tự ý áp dụng, nếu không có sự đồng ý của bác sĩ điều trị.